Celý dokument si môžete stiahnuť tu: Autizmus

AUTIZMUS

(Daniela Jánošíková, in Murgaš et al.: Vývin mozgu a jeho poruchy. Osveta Martin, 2011)

1.1. Terminologický a etiologický vstup

Pervazívne vývinové poruchy (PVP) sú Medzinárodnou klasifikáciou ochorení MKCH – 10 (1992) klasifikované ako špecifické poruchy pre detstvo a adolescenciu, čo znamená, že nie je ich možné diagnostikovať v inom vývinovom období – napríklad v dospelosti jedinca, čo sa nevylučuje v prípade iných psychických porúch a ochorení. Termín vývinové naznačujú veľmi úzku spojitosť s raným obdobím, to znamená, že prvé príznaky poruchy sa prejavia do veku 36 mesiacov dieťaťa. Pojem pervazívny vyjadruje mieru ich závažnosti, nakoľko je to porucha trvalá v čase – celoživotná, zasahuje do všetkých poznávacích funkcií ako je vnímanie, pozornosť, pamäť, motivácia, osobnosť, jazyk, intelekt človeka.

Desiata revízia Medzinárodnej klasifikácie ochorení (1992) uvádza tri základné špecifiká porúch psychického vývinu:

  • začiatok vždy v útlom alebo detskom veku;

  • súvislosť narušeného alebo oneskoreného vývinu s biologickým zrením CNS;

  • stálosť priebehu poruchy bez prítomnosti remisií a relapsov.

Pervazívne vývinové poruchy by sme mohli označiť aj ako poruchy autistického spektra, nakoľko všetky združujúce poruchy vykazujú rôznu mieru narušenia v troch základných oblastiach, typických pre autizmus:

  1. narušenie v oblasti sociálnych interakcií

  2. narušenie v oblasti komunikácie

  3. narušenie v oblasti predstavivosti a vnímania,

pričom táto triáda je vždy sprevádzaná obmedzeným, zúženým a stereotypne sa opakujúcim repertoárom aktivít a zájmov (Wing, 1993).

Najčastejšie vyskytujúcu a diagnostikovaná porucha z okruhu PVP je detský autizmus. Detský autizmus, prvýkrát definovaný L. Kannerom (1946), patrí k síce najlepšie definovaným, popísaným poruchám detského veku, ale do súčasnej doby nie je ešte známy jednotný poznatok, ktorý by v dostatočnej miere vznik autizmu objasňoval. Síce nie je známa jednoznačná príčina autizmu (čomu zodpovedá i fakt obmedzených možností farmakologickej terapie, lieky len ako symptomatická liečba – ovplyvnenie konkrétnych problémov, napr. nutkavé pohyby, hyperaktivita, automutilácie a pod.), ale výskumy sa zjednocujú v nasledovných poznatkoch:

autizmus je vývinová porucha s neurobiologickým podkladom (Happé, Frith; 1996)

Vznik autizmu súvisí s nešpecifickými faktormi - výskyt autizmu bez zjavnej príčiny, t.j. že matka a dieťa pred narodením a po narodení nemali žiadne zdravotné komplikácie a so špecifickými faktormi – súvis výskytu autizmu s poškodeniami plodu pred narodením a po narodení. Sem patria napríklad ťažkosti pri narodení dieťaťa ako asfyxia, prekonanie závažného infekčného ochorenia CNS (rubeola, herpes, meningitída), predčasné narodenie a mnohé iné závažné zdravotné komplikácie. Do tejto oblasti môžeme zaradiť i vznik autizmu v súvise s inými vývinovými poruchami CNS, najmä metabolickej a genetickej etiológie (etiológia – z gr. Aitiá - príčina, logos - náuka – náuka o príčinách vzniku chorôb) ako rôzne chromozómové abnormality (Downov syndróm, Wiliamsov syndróm, Cornelia de Lange), metabolické poruchy (mukopolydosacharidózy, Leucinosis, hypothyreoidizmus) a záchvatové ochorenia (epilepsia, febrilné kŕče).

autizmus je vývinová porucha s genetickým podkladom

Dlhé obdobie sa autizmus považoval za vrodenú poruchu (Kanner, 1946) a dôraz sa kládol na dôkaz tvrdenia, že len vo výnimočných prípadoch sa v rodine vyskytli dva prípady autistických porúch. V súčasnej dobe je jednoznačne potvrdené, že zo všetkých multifaktoriálnych porúch (vznik poruchy vyvolávajú viaceré príčiny) sú to práve genetické príčiny, ktoré pri autizme zohrávajú významnú úlohu (Rutter; in Le Couteur,1996). Veľmi často sa stretávame v tejto oblasti s termínom autistický fenotyp (Fenotyp – súbor znakov, ktoré sa v rámci rodiny dedia. Napríklad deti majú farbu očí po rodičovi, ich deti tiež. Keď sa v rodine vyskytuje porucha reči, je vyšší predpoklad, že danú poruchu môže mať aj ďalšie potomstvo.). V praxi nám rodičia veľmi často kladú otázku, či môže autizmus „zdediť“ ich ďalšie dieťa“, alebo aké je riziko, že súrodenci autistu budú mať takto postihnuté dieťa, nasledujúcich riadkoch sa budeme snažiť tento termín objasniť.

  • Čo znamená autistický fenotyp (Rutter, 1996) ? Výsledky genetických výskumov smerujú k stanoveniu autistického fenotypu, čo v tom najjednoduchšom ponímaní znamená, že v prípade dieťaťa s autizmom často v rodinnej anamnéze nachádzame výskyt rôznych psychických porúch, často samotní rodičia trpia rôznymi psychickými problémami (napríklad je významná spojitosť s psychotickými ochoreniami, afektívnymi poruchami, poruchami osobnosti). Autizmus sa síce “nededí” ako taký (t.j. že keď má v rodine jedno dieťa autizmus, nie je prítomné vysoké riziko, že detský autizmus v “čistej diagnóze” sa bude vyskytovať napríklad u súrodenca), ale v rámci rodiny a širšieho príbuzenstva zaznamenávame výskyt rôznych iných porúch, ktoré sa u jedného člena rodiny môžu prezentovať ako narušený vývin reči, vývinové poruchy učenia, alebo sociálna úzkostná porucham a u ďalšieho sa môže vyskytnúť práve detský autizmus.

V stručnom etiologickom prehľade a z dôvodu komplexnosti nesmieme opomenúť i výskyt porúch imunitného, gastroinestálneho (trávacieho systému; Bradstreet at al., 2001), ako jedného z etiologických prvkov z celého komplexu. Svedčí o tom i v poslednom období zvýšený záujem rodičov, a samozrejme aj odborníkov o otázky vplyvu ranej vakcinácie (očkovanie) na vznik autizmu, otázky stravovania a metabolických ťažkostí (tkz. GFC diéta). Tiež nesmieme zabudnúť na rôzne hormonálne štúdie, zameriavajúce sa na skúmanie hladín testosterónu u matky a ovlyvňovanie vývinu CNS dieťaťa v prenatálnom období (Teória hypermužského mozgu, Baron-Cohen, 2008).

Aby náš malý etiologický vstup bol kompletný, musíme sa vrátiť na samý začiatok, keď autizmus bol považovaný za psychogénnu poruchu (porucha, ktorá vniká na psychickom podklade; Kanner, 1992; Mahlerová 1952, 1970; Bettleheim, 1967, Tustin, 1994; in Thorová, 2006). Tento názor tvrdil, že za vznik autizmu môže “zlá rodičovská výchova”, najmä zlyhanie nadviazania potrebného citového vzťahu medzi matkou a dieťaťom v prvom roku života. Samozrejme, toto tvrdenie bolo a je do súčasnej doby veľmi zraňujúce pre rodičov, vedie k sebaobviňovaniu najmä matiek a v konečnom dôsledku aj k zhoršovaniu celej situácie, ktorú so sebou výskyt autizmu v rodine prináša. Našťastie seriózne vedecké výskumy preukázali, že tento názor je nesprávny a v súčasnej dobe sa už neakceptuje.

  • Prvotné náznaky, že by autizmus bol zapríčinený a odvodzovaný z rodičovského zanedbania, vlastnej citovej deprivácie v ranom veku alebo indiferentného správania, je už dávno prekonaný. Mnohým štúdiám sa nepodarilo dokázať a nájsť súvis medzi autizmom a kvalitou výchovy. Najlepším dôkazom sú sledovania Ruttera (1996), ktorý venoval pozornosť správaniu rumunských detí adoptovaných do britských rodín a ktoré vykazovalo prítomnosť značnej autistickej symptomatológie. Autistické rysy sa vývinom vytrácali, čo je pri reálnom autizme zriedkavé. Zistilo sa , že tieto deti trpeli nedostatkom základných fyzických a psychických potrieb. Do súčasnej doby však nie je jasné, ktorý komponent z uvádzaného systému vyvolával vznik "atypického autistického vzorca" . Ak teda sumarizujeme, silné emočné a fyzické zážitky tohoto druhu sú pri autizme zriedkavé, môžeme zovšeobecniť, že psychosociálne stresy a nepriaznivé fyzické podmienky nehrajú v etiológii podstatnú rolu (podľa Bailey, Philips Rutter; 1996).

1. 2. Autizmus ako vývinová porucha a diagnostický prístup

Desiata revízia MKCH (1992, s.220) vymedzuje autizmus ako "poruchu psychického vývinu, charakterizovanú kvalitatívnym zhoršením vzájomných spoločenských interakcií; spôsobov komunikácie; obmedzeným, stereotypne opakujúcim sa repertoárom záujmov a aktivít". Vždy je prítomný určitý stupeň celkového narušenia kognitívnych funkcií, pričom mentálna retardácia nie je univerzálnou črtou pervazívnych vývinových porúch.

Definovanie autizmu ako poruchy psychického vývinu zároveň určuje nutnosť procesného diagnostického prístupu, t.j. “vypracovanie vývinového posudku” (Bolton, 2001) za spoluúčasti viacerých odborníkov a s rešpektovaním informácií od rodičov. Nutnosť participácie viacerých odborníkov je určovaný samotným charakterom autistickej poruchy:

  • neurobiologická podstata a súvis s výskytom izolovaných porúch (dopad na kvality symptomatológie – prítomnosť metabolického ochorenia, epilepsia, iné vývinové poruchy CNS dokážu ovlyvniť obraz poruchy, familiárna záťaž – výskyt porúch a ochorení v rodine), vylúčenie senzorickej poruchy (zrak, sluch) požaduje medicínsky vstup;

  • typické poznávacie deficity (ťažkosti v oblasti pamäti, pozornosti, vnímania) a spôsob spracovávania informácií, nutnosť poznania kvalít vývinu dieťaťa (posúdenie “histórie” poruchy v konfrontácii so zákonitosťami normálneho vývinu), stanovenie profilu poznávacích schopností s ohodnotením silných a slabých stránok, vyšetrenie intelektu (administrácia vývinových škál, testov) vyžaduje psychologický vstup;

  • autizmus ako porucha s výraznými komunikačnými ťažkosťami v prirodzenom prostredí dieťaťa (dieťa nerozpráva, alebo prítomná reč neplní svoju funkciu) s dopadom do jazykových schopností (pragmatické schopnosti – schopnosť konverzácie, porozumenie a verbálna kompetencia) požaduje ohodnotenie zo strany logopéda (Jánošíková, in Ostatníková a kol., 2009)

  • požiadavka na retrospektívne zhodnotenie vývinu dieťaťa (vývin dieťaťa od narodenia), popis špecifík správania v prirodzenom prostredí pred vstupom do diagnostického procesu zo strany rodičov.

Tiež je nutné riešiť otázku, kto by mal dieťa s autizmom diagnostikovať, čiže stanovovať diagnózu. Myslíme si, že autizmus je tak závažná vývinová porucha, zasahujúca do všetkých oblastí vývinu dieťaťa, že v procese diagnózy by každý, z vyššie uvedených odborníkov, mal mať rovnocenné miesto. Prvý záchyt dieťaťa, čiže vyslovenie podozrenia na diagnózu, býva najčastejšie naviazaný na ambulanciu pediatra – detského lekára, alebo iného medicínskeho odborníka, vo väčšine prípadov neurológa. Veľmi často upozorňujú na problémy aj pedagógovia v MŠ, kedy sa dieťa vo výraznej miere líši od svojich rovesníkov. Tí následne po zhodnotení primárnych problémov, by mali dieťaťa odoslať na špecializované pracovisko.

Diagnostický postup s rešpektovaním vyššie uvedených faktov mal by byť rozštrukturovaný na

  1. zhodnotenie charakteru vývinu (oneskorený, regresný – náhly návrat na predchádzajúcu úroveň, akceleračný – vývin skokom, stagnačný – vývin sa neposúva), kvality vývinu ako diferenciálno-diagnostické prvky vo “vnútri autistických porúch” (napríklad dezintegratívna poruch sa diagnostikuje v prípade náhlej straty dosiahnutých schopností - regres, Aspergerov syndróm ako obraz “nadpriemerne nadaného dieťaťa” - akcelerácia);

  2. špecifická a zvláštnosti v správaní v porovnaní s kvalitami normálneho vývinu, retrospektívna anamnéza (informácie z minulosti, histórie vývinu dieťaťa). Sem napríklad patria nešpecifické záujmy – rotovanie predmetov, chodenie po špičkách, problémy v reakciách dieťaťa pri oslovení, bitie do hlavičky a pod.;

  3. ohodnotenie “prenikavosti” príznakov, t.j, zásah prítomných kognitívnych kvalít, poznávacích schopností do fungovania dieťaťa v jeho prirodzenom prostredí (citlivosť na zvuky, čistotu ručičiek, odmietanie chodenia von, výberovosť jedálnička, ťažkosti v porozumení, hnev a zlosť pri kontaktoch a pod.);

Vždy pritom musíme dbať na tieto základné prvky diferenciálno-diagnostického procesu porúch psychického vývinu (Jánošíková, 2006):

a) rešpektovanie rôznorodosti príznakov detského autizmu (Wing, 1993), čiže variability klinického obrazu (každé dieťa s autizmom je iné, kap. 1.3.);

b) každý symptóm – znak poruchy, môže nadobúdať v konkrétnom prípade špecifické (typické, určujúce pre autizmus) a nešpecifické charakteristiky (je prítomný pri viacerých poruchách psychického vývinu);

- echolálie (opakujúca sa reč) nie sú typický znak len pre detský autizmus, ale sú na jednej strane dôsledok poškodenia pragmatických schopností a porozumenia, a na druhej strane môžu byť prejavom organického poškodenia CNS (napr. zvýšená unaviteľnosť, dekoncentrácia – dieťa odpovedá mimovoľne, väčšinou automaticky odpovie otázkou, čo sa následne prezentuje ako okamžitá echolália). Stereotypie sú často zastúpené pri rôznych obrazoch (MR, narušená komunikačná schopnosť, detský autizmus, vývinové poruchy CNS), špecifiká vnímania, hypersenzitivita, dekoncentrácia môžu byť znakmi detského autizmu, MR, organického poškodenia CNS. Hyperaktivita, poruchy spánku, automutilácie, deštruktivita sa spoluvyskytujú pri širokom spektre porúch psychického vývinu a regres, strata osvojených schopností a zručností sa môžu vyskytovať pri niektorých pervazívnych vývinových poruchách, pri psychotických ochoreniach, resp. nie je možné vylúčiť ani napr. zápalové ochorenie CNS ;

c) pri celkovom hodnotení stavu dieťaťa a našom diagnostickom smerovaní vždy musíme rešpektovať možnú prítomnosť mentálnej retardácie , nakoľko výrazne kvalitatívne modifikuje klinický obraz a kvalitatívne mení základnú, resp. určujúcu symptomatológiu (kap. 1.3);

d) pri celkovom hodnotení správania dieťaťa, týka sa to najmä raného veku, musíme rešpektovať základné vývinové zákonitosti , t.j. porovnávať schopnosti a zručnosti konkrétneho dieťaťa s normami normálneho vývinu. Základné položky sú uvedené v bežne dostupných vývinových škálach (napríklad u nás v ranom veku – do 36 meisacov dieťaťa, používaná Mníchovská funkcionálna diagnostika);

e) pri hodnotení psychomotorického vývinu v ranom vždy musíme dbať na možnosť senzorických deficitov (zrak, sluch), a celkovo OPMV môže byť podmienený i psychickou depriváciou (!) (nedostatočným emočným a psychickým nasýtením dieťaťa – napríklad v prípade detí z detských domovov alebo sociálne zanedbaného prostredia).

Diagnostický algoritmus

Pri diagnostike detského autizmu je vhodné postupovať podľa nasledovného algoritmu.

odber zdravotnej anamnézy

spracovanie dostupnej odbornej dokumentácie s dôrazom na prenatálnu a perinatálnu anamnézu (zdravotné komplikácie matky počas tehotenstva, pôrod a popôrodná adaptácia, výskyt ochorení alebo vývinových porúch CNS v prvých rokoch dieťaťa )

odber rodinnej anamnézy

(zastúpenie jednotlivých diagnóz v širšom rodinnom prostredí, najmä s akcentom na duševné ochorenia, nakoľko niektoré zaznamenávajú vysokú možnosť opätovného výskytu, alebo zvýšené riziko pre iné psychické ochorenia – psychózy, poruchy osobnosti, afektívne poruchy, obsedantno-kompulzívne poruchy, resp. výskyt napr. porúch učenia, komunikačných deficitov, ktoré môžu určovať naše diagnostické smerovanie – t.j. poskytujú kvalitatívne informácie, aj v súvise so širším „autistickým fenotypom“, kap. 1.)

interview s rodičmi

prečo vyhľadali pomoc odborníka, podrobná analýza problémov v správaní – prečo sa dieťa tak správa, čo sa im javí ako najviac problematické, v čom dieťa zlyháva a naopak, v čom je úspešné, „šikovné“. Celkové hodnotenie vývinu a vývinových zvláštností (pozor na možnosť neobjektívneho posúdenia, rodič ako laik). Pomerne veľký dôraz venujeme retrospektívnej (historickej) anamnéze (raný vývin dieťaťa, zvláštnosti – problém so spánkom, prijímaním potravy, zvláštnosti v správaní – sebapoškodzovanie), vždy zisťujeme, čo sa im na ich dieťati javí ako najviac problematické a čo sa im najviac páči (paradoxne, veľakrát aktivity hodnotené ako dobré, až výnimočné, sú ukazovateľom špecifickej symptomatológie – fascinácia číslami, písmenami, ovládanie technických spotrebičov, výborné vizuálne schopností, rôzne schémy rutín a rituálov – ktoré niekedy rodičia považujú za žartovné a nepripisujú im vážnosť). Z dôvodu nutnosti kvalitnej kooperácie s rodičom, najmä aby priznal prítomnosť objektívnych problémov, je nutná konfrontácia dieťaťa, t.j. jeho vývinovej úrovne, s požiadavkami chronologického veku (rodič si musí uvedomiť, že nenastal žiadny závažný zvrat v živote jeho dieťaťa, ani neadekvátny zásah zo strany odborníka nevyvolal prítomné problémy – napr. ako následok po očkovaní, samozrejme, ak dieťa neprekonalo závažné ochorenie CNS, alebo neutrpelo úraz a pod. – vylúčime objektívne príčiny). Musíme zdôrazniť rodičovi to, že jeho dieťa má problém preto, lebo v porovnaní so svojou rovesníckou skupinou je iné, nedisponuje požadovanými schopnosťami a zručnosťami daného fyzického veku. Je nutné zdôrazniť, že určité výkyvy boli prítomné už v predchádzajúcom období, ale vždy existuje určitá vývinová tolerancia, kedy sa prítomné prejavy nehodnotia ako problémové. Najspornejšou oblasťou v tejto problematike je komunikácia, najmä reč, porozumenie , nakoľko vzhľadom k zaužívaným postulátom „dieťa nemusí rozprávať do troch rokov“ (často sa s tým stretávame i v pediatrických ambulanciách) a „rozumie všetko“ (v ranom období je porozumenie spojené s názorom), sú informácie z tejot oblasti veľmi neobjektívne a neprikladá sa im diagnostický význam. V diagnostickom interview s rodičmi, ba sme mali určený presný postup, aby sme získali informácie z nasledujúcich oblastí správania a prejavov dieťaťa

  • kvality raného vývinu (pokojné dieťa versus predráždené, poruchy fyziologických funkcií – spánok, jedlo, pretrvávanie „neurologickej symptomatológie“ - špičkovanie, neúčelné pohyby s ručičkami)

  • sociálne vzťahy a adaptácia na prostredie, celkové fungovanie dieťaťa v rôznych prostrediach (pasívne alebo aktívne dieťa, tolerovanie návštev, trasy vychádzok, kontakt s deťmi)

  • reč, rečové začiatky a porozumenie

  • hra a záujmy dieťaťa

  • schopnosti dieťaťa (čo všetko dieťa dokáže a ovláda)

  • motorické prejavy dieťaťa (hyperaktivita, točenie, trepanie ručičkami)

  • správanie dieťaťa (popis problémov v správaní)

  • špecifiká a zvláštnosti v prejavoch dieťaťa (netypické prejavy vzhľadom k rovesníkom, porovnávanie správania súrodencov, fóbie)

neštrukturované a štrukturované pozorovanie

v prípade neštrukturovaného pozorovania podmienky prostredia, podnetov a našich pozorovacích zámerov neurčujeme a špeciálne neupravujeme. Dieťa začleníme do jemu najprirodzenejšieho prostredia – napríklad do herne, alebo ho necháme len tak v miestnosti a sledujeme a zaznamenávame všetky jeho reakcie (tento postup je vždy veľmi vhodný pri objektivizácii faktov a poznatkov získaných od rodičov, resp. konfrontácia primárne nimi stanovených problémov dieťaťa). Neštrukturované prostredie v diferenciálno-diagnostickom procese prináša obrovské množstvo predovšetkým kvalitatívnych informácií, pretože dieťa neorganizujeme, nekontaktujeme, nesnažíme sa mu podnety ponúkať a jeho reakcie vždy dokážu dať pomerne dostatočnú odpoveď na jeho celkové fungovanie v prirodzenom prostredí. Všetky získané informácie a poznatky dávame do konfrontácie s očakávanou symptomatológiou a deficitmi (znaky autizmu). Štrukturované pozorovanie používame vtedy, ak už cielene zhodnocujeme špecifické oblasti, ktoré sa nám zdajú problematické, respektíve už máme stanovený cieľ diagnostického smerovania (potom kladieme dôraz na oblasť, ktorá sa nám javí ako najviac problematická, resp. kde očakávame ťažisko problémov)

Výstavba štrukturovaného pozorovania

Sociálna oblasť (sledujeme) - očný kontakt (ale v prípade detského autizmu nie je určujúce, nakoľko sa opätovne stretávame s variabilitou, to znamená, že jedno dieťa očný kontakt tvorí a druhé uniká. Očný kontak si skôr všímame v súvislosti s koncentráciou pozornosti – či dokážeme vzbudiť spoločný záujem, dieťa vydrží sledovať predmet), sociálne modality ako primeranosť sociálneho úsmevu, „pohovorenie si“, záujem o sociálne hry ranného veku, kvalita taktilných kontaktov, adaptácia na zmeny sociálneho prostredia (i so senzorickými a organizačnými špecifikami, kvality spoločnej pozornosti (či dieťa žiada našu pozornosť, podelí sa so zážitkom) a spôsoby upútania pozornosti (protoimperatívne – či vyhľadáva kontakt len v prípade upokojovanie svojej potreby, napríklad pri žiadaní predmetu, versus protodeklaratívne správanie – či sa podelí s nami o zážitok z novej veci, očakáva našu spätnú emočnú rekciu, potrebuje nám niečo ukázať, volá nás do hry), záujem o rovesníkov a charakter správania pri pobyte s rovesníkmi (izolované, konflikty s rovesníkmi), rešpektovanie spoločenských rituálov (pozdrav, poďakovanie a pod.), zhodnotenie porozumenia emócii a emočným stavom (či dieťa chápe, že sa hneváme, tešíme, chceme ho „oklamať“);

Oblasť komunikácie (sledujeme neverbálne a verbálne prejavy) – zhodnotenie bazálnych komunikačných modalít (očný kontakt, ukazovanie, gestá) a komunikačných funkcií (vyžiadanie informácií, vyjadrenie potreby, záujmy, žiadanie partnera, komentovanie, podávanie informácii), schopnosť imitácie ako základ pre komunikačné zručnosti (či dieťa dokáže napodobniť jednoduché činnosti druhej osoby, gestá, verbálne prejavy a pod.), prítomnosť prekomunikačného správania (mnohé problémy v správaní ako krik, hnev, ničenie vecí, agresivita, môžu naznačovať potreby, záujmu dieťaťa – viditeľné najmä v prípade neuspokojenia potreby dieťaťa, nerešpektovanie jeho požiadavky), reakcie na vlastné meno, primeranosť vyjadrenia súhlasu a záporu, cielená komunikácia ako regulácia správania (neverbálne a verbálne vyjadrenie subjektívnych požiadaviek, potrieb a záujmov), hodnotenie formálnej stránky jazyka (verbálne a neverbálne dieťa, ťažkosti v artikulácii-výslovnosti, kvality slova – napríklad prítomnosť nezmyselných výrazov, rečové začiatky – dieťa začalo rozprávať náhle, celými slovami a vetami – gestalt, alebo postupne, najskôr samohlásky, jednoduché slová, jednoslovné vety - analyticko-syntetický proces, prítomnosť nefunkčných prvkov, nemajúcich žiadny význam - izolované zvuky, slová a pod., i špecifické rečové kvality – zámeny hlások, hláskových skupín, hypertrofia rečových schopností – dieťa veľa rozpráva), obsah jazyka (hodnotíme vzťah medzi rečou a myslením, sledujeme zastúpenie neologizmov – nezmyselných slov, echolálií – opakovanie slov, viet, repetícii – stále kladenie otázok), oblasť pragmatiky – rešpektovanie partnera, schopnosť viesť konverzáciu, alebo len preferovanie vlastných tém (dieťa rozpráva stále o tom istom), výmena základných informácií, ohodnotenie miery porozumenia (dieťa chápe denné rutiny, naučené schémy, reál – napríklad rozumie jednouchým pokynom ohľadom jedla, hygieny, pohybu po prostredí, jednoduché časovo-dejové následnosti – najskôr budeme robiť toto a potom iné, zajtra pôjdeme k babke).

Behaviorálna oblasť (oblasť správania sa dieťaťa a jeho prejavov) - popis kvalít stereotypného správania (motorické, verbálne, senzorické – sebastimulačné, myšlienkové – zbieranie informácií stereotypie), prítomnosť rituálov a rutín (aj s kvalitatívnym popisom procesu vzniku sledovaného správania, resp. aj s možným určovaním príčiny správania, kompenzačné mechanizmy), prítomnosť neprimeraných schopností (napr. akademické schopnosti nezodpovedajúce chronologickému veku, neprimerané zaujatie rôznymi podnetmi, zberateľské schopnosti), hodnotenie imitácie (schopnosť imitovať napr. jemné motorické zručnosti ako navliekanie, vkladanie, pohyb, ale i komunikačné schémy – gestá, mimika a pod.), pracovné zručnosti a vzťah k podnetu a materiálu (hodnotíme, či dieťa má vôbec pracovné zručnosti, či vie „narábať“ s rôznymi materiálmi, pomôckami), hra - symbolika (hra ako najprirodzenejšia činnosť detského veku, prináša informácie o charaktere vnímania okolitého sveta), hra – funkčnosť (osamotená hra, paralelná hra – vedľa iného dieťaťa, kooperácia – hranie sa s iným dieťaťom, osobou), osobná identita (rešpektovanie vlastníctva, poznanie vlastnej telovej schémy, rozlišovanie ja a ostatní), ohodnotenie poznávacích kvalít (poruchy koncentrácie pozornosti, či dieťa venuje pozornosť detailom – napríklad viac si všíma gombíky, vypínače, ako to, na čo ten predmet slúži, kvality exekutívy, samostatnej výkonnosti – často prezentované zlyhávaním v denných rutinách ako obliekanie, hygiena, jedlo, hypersenzitivita – prezentované ako výberovosť v jedálničku, citlivosť na oblečenie, na zvuky, nezvládanie senzorickej záťaže širšieho fyzického a sociálneho prostredia – prezentované únikmi z prostredia, dotyková averzia – odmietanie niektorých materiálov, oslabená generalizácia – prenos osvojených schopností a zručností v rámci širšieho kontextu – v niektorom prostredí správanie dieťa vykonáva, v inom to odmieta), prítomnosť zvláštností v prejave a správaní (deštruktívne prvky – ničenie vecí, krik, hnev neprimeranej intenzity, agresivita – kopanie, bitie, automutilácie - sebapoškodzovanie, neodkloniteľnosť prejavov – či sa dieťa vydrží dlhší čas zaoberať tou istou činnosťou, i s možnou analýzou spúšťacích podnetov – čo toto správanie vyvolalo)

mentálna úroveň (v závislosti od veku, schopností, kompetencií a rešpektovania možných prítomných deficitov) s využitím dostupných a najmä objektívne aplikovateľných metód (vývinové škály – Mullen Scales pre ťažšie mentálne postihnuté deti, Mníchovská funkcionálna diagnostika v ranom období, rôzne vývinové posudzovacie škály, PEP – psychoedukačný profil – Schopler a kol., Stansford – Binet Scales, WISC, Raven).

V súčasnom období v širšej odbornej verejnosti, najmä zahraničie, sa pri diagnostike detského autizmu využívajú tieto objektívne diagnostické metódy (Jánošíková, in Ostatníkova et al., 2009):

A. Včasná diagnostika (18 – 30 mesiacov)

CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)

(M)–CHAT, (Q)-CHAT (Modified, Quantitative CHAT)

BISCUIT-2 (Comorbid Child and Toddler version)

B. Diagnostika od predškolského veku po adolescenciu

ABC (Antecedent Behavior Consequence)

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)

ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule)

ASD-DC (Autism Spektrum Disorder Diagnostic in Children, používané pri diagnostike AS)

CARS (Childhood Autism Rating Scale)

DISCO (Diagnostic Interview for Social and Comunication Disorders)

ASDS (Asperger Syndrome Diagnostic Scale)

ASAS (Australian Scale for Asperger Syndrome)

CAST (Childhood Asperger Syndrome Test

MBAS (Marburg Rating Scale for Asperger Syndrome)

GADS (Gilliam Asperger Disorder Scale)

Diagnostika a diferenciálna diagnostika by mala byť tímovou prácou. Nie je možné vymedzovať dominantné miesto jedného odboru na úkor inej strany. Bohužiaľ v praxi sa stretávame i takýmito tendenciami. Poznatok z každej oblasti ako z pedopsychiatrickej, psychologickej a špeciálno-pedagogickej prispeje k vytvoreniu komplexného obrazu. Tiež by sa malo dbať na včasný záchyt jedincov s autizmom, najmä z pohľadu vytvorenia a zabezpečenia adekvátneho životného priestoru a z dôvodu predchádzania rizikám psychickej dekompenzácie (Tamtam, 2003).

1. 3. Autizmus ako variabilná porucha.

Na začiatok tejto kapitoly musíme zodpovedať otázku, čo vlastne termín “autizmus ako variabilná porucha” , s ktorým sa stretávame v mnohých odborných textoch a článkoch, predstavuje a obsahuje. Vysvetlenie na jednej strane je veľmi jednoduché. Autizmus má veľa jasných a typických znakov, čo ho odlišujú od inej poruchy. Na druhej strane, v nadväznosti na odkazy predchádzajúcich kapitol, má vela znakov, ktoré sa vyskytujú aj v prípade iných porúch a spôsobuje to pomerne veľké problémy v diagnostike autistického dieťaťa. Čo teda variabilita predstavuje?

V prípade detského autizmu sa môžeme stretnúť s dieťaťom s ťažkým stupňom mentálnej retardácie, ale aj s nadpriemerným intelektom. Autistické dieťa môže byť neverbálne, čiže nerozpráva, ale môže disponovať vynikajúcim rečovými schopnosťami, čo nazývame hypertofia. Autistické dieťa môže byť veľmi samotárske, izolované, nemusí mať záujem o kontakt s nikým, ale na druhej strane máme deti, ktoré majú neustálu potrebu sa kontaktovať, žiadajú si až nadmernú pozornosť. Autistické deti môžu byť veľmi pasívne, pokojné, bez problémov v správaní, na druhej strane sa často vyskytuje hyperaktivita, agresivita, deštruktivita. Niektoré dieťa bez väčších problémov zvláda zmeny v prostredí, v kontaktoch, nie je citlivé na zvuky, rôzne podnety, iné dieťa sa neodkáže prispôsobiť novým zmenám, novým ľuďom, je citlivé na hluk, svetlo.

Čo teda všetko určuje túto variabilitu a premenlivosť znakov autistickej poruchy? Odpoveď musíme hľadať v príčinách autizmu. Ako bolo na začiatku kapitoly uvedené, síce v súčasnej dobe nepoznáme jednoznačnú príčinu tejto poruchy, ale vieme, že vznik veľmi úzko súvisí so špecifickými zmenami CNS na podklade rôznych príčin (neurobiologické, genetické, metabolické, hormonálne). Všetky dôležité schopnosti ako je vnímanie, pozornosť, intelekt, jazyk, pamäť, motivácia, ktoré slúžia na prijímanie informácii z prostredia, sú práve riadené centrálne – to znamená sú ovplyvňované činnosťou mozgu. A tak, aká bude miera autistickej poruchy a závažnosť prejavov dieťaťa s autizmom, závisí od miery poškodenia týchto centier mozgu, ktoré vyššie uvedené poznávacie schopnosti ovlyvňujú.

Typický charakter poznávacích (kognitívnych schopností) kvalít pri autizme a ich dopad na správanie a prijímanie informácií dieťaťa v jeho prirodzenom prostredí (prečo sa autistické dieťa správa tak, ako sa správa):

vnímanie a predstavivosť

Hypersenzitivita je zvýšená citlivosť na najčastejšie hluk, svetlo, chuť, pach, taktilné podnety v kombinácii s ich rôznou intenzitou a frekvenciou. Napríklad dieťa je citlivé na tóny rôznej intenzity, t.j. frekvencie rôznych Hz mu môžu spôsobovať bolesť, taktilné pocity, pričom sa môže jednať o hodnoty, ktorým bežne nevenujeme pozornosť (tlačenie oblečenia, netolerancia materiálov z čoho je vyrobené); svetlo (nemá rado silnú intenzitu, následne môže napr. dieťa odmietať prechádzky, ak intenzívnejšie svieti slnko, unikať z prostredia, pretože cíti vibrácie nadzvukového lietadla, odmietať prácu, lebo nedokáže predmet chytiť do ruky). Zvýšená senzorická citlivosť môže byť prezentovaná výberovosťou v jedálničku (dieťa odmieta niektoré druhy jedla, alebo má veľmi malý repertoár jedla, ktoré je), nakoľko každé jedlo má svoju špecifickú chuť, vôňu, je z „niečoho uvarené a nejako vyzerá“.

Druhým dôležitým momentov v hodnotení tejto oblasti je prítomnosť špecifického spôsobu vnímania (fragmentácia, diskriminácia) – fascinácia detailami (z predmetu dieťa zaujíma len jedna časť, prvok – napríklad je fascinované vypínačmi, gombíkmi, svetlom, zvukom, a tak pri hre preferuje len podnety s takýmito vlastnosťami a nezaujíma sa o bežné hračky). Diskriminačné schopnosti (schopnosť rozlišovania podnetov podľa vizuálny znakov, prvkov, ktorými sa podnety odlišujú a nie podľa spoločných vlastností, t.j. na čo nám slúžia) sú často vnímané ako „nadpriemerné intelektové schopnosti“ a sem patrí napríklad fascinácia číslami, písmenami (nazývame to hyperdekódovanie, čítanie „bez porozumenia“), rozlišovanie značiek, lóg. Hra dieťaťa je veľmi často v podobe zoraďovania predmetov aj hračiek do schém a systémov podľa farby, tvarov a iných vonkajších znakov (ukladá rady autíčiek, kociek, zhromažďuje predmety na kôpky), ktorých „narušenie štruktúry“ dieťa odmieta (pocit istoty z nemeného ako záruka porozumenia). Tendencie k „presnosti a symetričnosti“ môžu byť „ zlé prognostické znaky“, nakoľko je vysoký predpoklad, že dieťa „náš svet“ pochopí len základe možnosti zoradenia do „nejakého systému, pravidla“, čo samozrejme, „flexibilita reálneho života neumožňuje“ a je to znak viac systemického autistického myslenia ako nášho empatického (prispôsobujme svoje správanie k aktuálnej situácii; Baron-Cohen, 2008). Tieto kvality spracovávania podnetov z prostredia pomocou zmyslov sa vždy odrazia v úrovni predstavivosti (centrálne spracovávanie – riadené mozgom), ktorá následne je obmedzená (napr. konkrétny dôsledok tvrdenia je fakt, že dieťa má obmedzený okruh záujmov, úzky repertoár vzorcov správania, neobvyklé použitie hračiek – manipulačné aktivity, hra bez symbolických špecifík, má ťažkosti v porozumení času, dejovej nadväznosti). Autistické dieťa tiež vykazuje ťažkosti v spracovávaní informácií z dvoch zdrojov súčasne zrak-sluch, odborne nazývané termínom cross-modality (Frith, Happé, 1996), čo je v reále často prezentované, že väčšiu pozornosť venuje zrakovým informáciám (lepšie „chápe, keď vidí“), že má veľké ťažkosti v reakciách na oslovenie (reaguje, až keď k nemu prídeme a fyzicky kontaktujeme). Tieto ťažkosti aj v spojení s narušenou oblasťou koncentrácie pozornosti a krátkodobej pamäte, majú negatívny dopad do výkonnosti dieťaťa (exekutívy) – zvládanie požiadaviek jeho prostredia (napríklad denné rutiny – obliekanie, samostatnosť pri jednoduchých činnostiach, školská práca, zvládanie pohybu po prirodzenom prostredí a pod.).

pozornosť

Stretávame sa s dvomi extrémami porúch koncentrácie pozornosti. S hypoprosexiou (neodkloniteľnosť pozornosti – autistické dieťa sa dokáže pomerne dlhší čas hrať s tou istou hračkou, sem patrí i fascinácia niektorými predmetmi, situáciami a pod., žiada opakované vykonávanie tej istej činnosti, netoleruje zmeny v hre) a hyperprosexiou (dieťa s nedokáže sústrediť na rôzne činnosti, aktivity, nevydrží sa dlhšie zaoberať jedným podnetom – sem patria tie deti, ktorých rodičia uvádzajú, že deti sa nevedia hrať, stále niečo rozhadzujú, pobehujú, nevydržia pri ničom sedieť, nedokážu ich ničím zaujať a pod.).

Pod kvality vnímania, predstavivosti a funkcie pozornosti musíme zaradiť i termín „idiot savant“ (Frith, Happé, 1996), čiže prítomnosť „nadpriemerných schopností“ a kvalít nadania u autistického dieťaťa ako je fascinácia číslami, numerickými výpočtami, čítanie ako hyperlexia, zbieranie informácii z rôznych oblastí a mimoriadne schopnosti (absolútny sluch, hyperlexia, výtvarné a umelecké schopnosti, encyklopedické vedomosti z rôznych oblastí – vesmír, zvieratá, zemepis, dejepis a pod.). Na „idot savant“ sa nesmieme pozerať ako na nadpriemernosť inteligencie, ale tiež len na autistické kognitívne špecifiká (je to rezultát hyperkoncentrácie – maximálneho sústredenia, neodkloniteľnosti repetícií – i zbieranie informácii sú stereotypie, myšlienkových perseverácií – neustále venovanie sa tej istej téme). Dôkaz toho, že v prípade detí s autizmom sa nejedná o nadpriemerné intelektové schopnosti je aj ten fakt, že tieto ich schopnosti sú izolované, dieťa ich nedokáže rozvíjať, a to najmä z pohľadu ich použitia v reálnom živote (štúdium a následne povolanie - napr. v prípade matematiky dieťa síce exceluje v numerických výpočtoch, ale zlyháva v praktickej matematike – nedokáže si niečo kúpiť, lebo nepozná hodnotu peňazí; v prípade fascinácie dejepisom, dieťa pravdepodobne nebude historik, nakoľko je fascinované len zbieraním informácií - dátumy, nedokáže svoje schopnosti generalizovať a presunúť do iných oblastí ).

jazykové schopnosti

Autistické dieťa na rozdiel od bežného rovesníka vykazuje aj špecifická v oblasti jazykových schopností, ktoré obsahujú nielen reč, jej kvality, ale mieru porozumenia reči a komunikácie. Do komunikácie okrem reči patria gestá, mimika, postoj, ako sa správame v prostredí, aj potreba samotného kontaktu, výmeny informácií, spolupatričnosť pri kontakte, čo je v odbornej literatúre označované ako pragmatické schopnosti. V našich kruhoch sa pragmatické schopnosti veľmi často zamieňajú práve s termínom porozumenie reči. Kým pragmatické schopnosti sú v priamom súvise so sociálnou oblasťou (rešpektovanie partnera, vyjadrenie reciprocity, schopnosť zmysluplnej konverzácie, výmena inofrmácií a k tomu prispäsobovanie svojho správania), porozumenie reči je priamo naviazané na porozumenie hovorenému slovu, čo je opätovne v súvise s oblasťou predstavivosti (porozumenie reči u autistického dieťaťa je ohraničené reálom, čiže autistické dieťa rozumie len tomu, čo pozná, s čím sa stretlo – dobré zmyslové spracovávanie, čo si vie „predstaviť). Je logické, že následne bude miera porozumenia klesať v závislosti od informácie, ktorú chceme dieťaťu podať (čiže dieťa nebude mať problém v porozumení jednoduchých činností ako jesť, obliekať, ísť von, označení predmetov – auto, jablko, cukrík, voda a pod., ale nebude chápať, ak použijeme informáciu, ktorá priamo s reálom nesúvisí – napríklad zajtra pôjdeme k babke – dieťa už nechápe časovú postupnosť, čiže niečo musí uplynúť, nakoľko čas je v skutočnosti veľmi problematické zreálniť). Tiež porozumenie reči závisí od jednotiek a skladby vety, informácie. Lepšie rozumie podstatným menám a slovesám, ktoré sa dajú prezentovať v reále, ťažkosti nastávajú v atribúcii, vlastnosti podnetu – prídavné mená, kedy už niektoré vlastnosti predmetov, činností a situácii už nedokážeme dieťaťu objasniť (v prípade vlastnosti dobrý cukrík môžeme dieťaťu ukázať kvalitu jedla – dať ochutnať, ale v prípade dobrá teta, už nedokážeme túto vlastnosť adekvátne objasniť). Ťažkosti narastajú v procese používania predložiek, nakoľko tieto slovné druhy veľmi často prezentujú informáciu predstavy miesta, času, kde autisti už vykazujú deficity (je veľký rozdiel medzi informáciou „kniha je na polici a kniha je v polici). V súvise s koncentráciou pozornosti porozumenie závisí aj od množstva a dĺžky podávanej informácie (nie je vhodné autistickému dieťaťu podávať dlhé informácie v súvetiach, objasňovanie situácie a pod. Často samotní rodičia uvádzajú, že čím podrobnejšie dieťaťu sa snažia niektoré veci vysvetliť, tým viac sa hnevá – čiže dieťa nerozumie a je veľmi vystresované zo zlyhávania).

Každé slovo má svoju vlastnú informačnú hodnotu, význam, ktorá závisí od konkrétnej situácie. Napríklad zámok môže byť na dverách a patrí doň kľúč, ale zámok môže stáť na kopci, býva sa v ňom a je to v podstate dom. Významom slova z pohľadu kontextu (čas, miesto, situácia, osoba - predstavivosť) a kvality informácie sa zaoberá sémantika. Keďže autistické dieťa má narušenú oblasť predstavivosti následne bude vykazovať aj ťažkosti v oblasti sémantickej.

Všetky vyššie uvedené ťažkosti, aj so zastúpením špecifických rečových kvalít ako echolálie, verbálne repetície, neologizmy, metaforická reč, prípadne až bezrečovosť dieťaťa, ktorými sa budeme zaoberať v iných kapitolách, prinášajú problémy vo fungovaní autistického dieťaťa v jeho prostredí. Z dôvodu oslabeného porozumenia a verbálnej kompetencie dieťa zlyháva v kontaktoch s druhými ľuďmi, často môžu byť preň stresujúce a tým je limitovaný jeho záujem o „výmenu informácii na akejkoľvek úrovni“. Tiež pri kontakte sa môže správať nepriliehavo (neprimerané gestá, mimika, postoj, kladenie otázok, uľpievanie na témach a pod.), často ho nezaujímajú informácie od partnera komunikácie a nerešpektuje jeho požiadavky. Tieto prejavy nazývame pragmatické oslabenie, ktoré súvisí i s narušením sociálneho porozumenia. Z týchto dôvodov nemôžeme primárne deficity detského autizmu sociálne a komunikačné narušenie vnímať oddelene.

Priamym meradlom miery porozumenia vo všetkých rovinách – verbálne, komuniakčné a sociálne je i samotné zastúpenie prekomunikačných prvkov správaní, ktoré sú často mylne interpretované ako „problémové správanie“, sú „riešené zákazmi, obmedzeniami “, pričom podstata problémov pre rodičov a terapeutov „uniká“. Sem patrí celá rada behaviorálnych a emočných prejavov – hnev, zlosť, krik, negativizmus, deštrukcia, automutilácie

pamäť a učenie

V prípade detského autizmus a veľmi často vyskytuje hypermnézia – nadpriemerné pamäťové schopnosti v zmysle vynikajúcej kapacity mechanickej pamäte (memorovanie textov, básní, pamätanie si rôznych detailov, situácii v živote), ktorá je veľmi často zamieňaná s nadpriemernými intelektovými schopnosťami. Vždy je nutné zhodnotiť jednotlivé kvality pamäte (dlhodobá, krátkodobá, okamžitá, vizuálna, sluchová, verbálna a pod.), čo tiež môže posunúť terapeutické smerovanie (autisti majú dobrú vizuálnu pamäť a majú poškodenú autobiografickú a verbálne krátkodobú pamäť, rozpamätávanie, dobré výkony podávajú v oblasti vizuálneho znovuvybavovania). Nezamieňajme si hyperlexiu – nadpriemerné čitateľské schopnosti, numerické schopnosti pri detskom autizme (hyperkalkúlia – fascinácia numerickými výpočtami, číslami vôbec) s výbornými schopnosťami učenia, je nutné ich ponímať ako hyperdekódovacie schopnosti (v spojitosti s výbornou vizuálnou diskrimináciou) a nie ako východisko dobrých mentálnych predpokladov pre terapiu konkrétneho dieťaťa.

myslenie

U autistických detí musíme rešpektovať fakt, že sa nestretávame s celkovou neschopnosťou učiť sa, osvojovaním nových poznatkov a informácií, ale s obmedzenou potrebou, resp. nepochopením potreby generalizácie – prenosu týchto poznatkov do širšieho prostredia (napríklad dieťa v školskom prostredí je samostatné v sebaobsluhe, ale odmieta tieto činnosti vykonávať v domácom prostredí). I neschopnosť využitia nadpriemerných schopností v reále – už vyššie uvádzaný fenomén „idiot savant“ (aj keď dieťa disponuje absolútnym sluchom, nemusí sa z neho stať umelec, virtuóz, nakoľko nemá potrebu, motiváciu toto umenie prezentovať a nechápe nutnosť zvládnutia aj teoretických predmetov súvisiacich so štúdiom). Samotný charakter vnímania – nadmerné zaujatie detailami, predurčuje dieťa, že bude mať ťažkosti s vnímaním informácií ako logického celku (v reále často prezentované u vysokofunčných autistických detí ako ťažkosti v učení – dieťa si dokáže zapamätať z textu veľmi veľa detailov, ale nedokáže text povedať „vlastnými slovami“, iba sa naučiť naspamäť). Nazývame to centrálna koherencia (spájanie jednotlivých prvkov do logického celku) a u autistov je táto funkcia oslabená.

V oblasti myslenia sa stretávame s pojmami empatické a systemické myslenie (Baron-Cohen et al., 2002), pričom v prípade autizmu empatické myslenie býva oslabené a systemické nadpriemerne vyvinuté. Čo to vlastne znamená ? Empatizácia predstavuje schopnosť jedinca vcítiť sa do stavov a pocitov druhých ľudí, adekvátne emočne regovať a prispôsobovať k tomu svoje správanie. Systemizácia obsahuje dobré schopnosti porozumenia pravidlám, zákonitostiam, vytváraniam systémov v rôznych oblastiach (vytváranie stereotypií v rôznych oblastiach – motorické, mechanické, sociálne, zastúpenie rutín, rituálov). V nadväznosti na predchádzajúcu analýzu poznávacích schopností autistického jedinca v tomto momente musíme pochopiť, prečo autista vykazuje empatické oslabenie a jeho myslenie viac nadobúda systemické kvality (špecifické vnímanie, kvalita koncentrácie pozornosti, oslabená oblasť predstavivosti, otázka porozumenia).

intelekt

  1. Rozloženie intelektových schopností v rámci detského autizmu je rôznorodé, ale väčší problém spôsobuje fakt, že vzhľadom k poznávacím (kognitívnym) kvalitám, je pomerne vysoké percento detí s autizmom objektívne nevyšetriteľných (aktuálne psychodiagnostické metódy nerešpektujú charakter prítomných deficitov), pričom veľmi často sú mentálne podceňované a samozrejme existuje aj opačný extrém – sú preceňované (zamieňanie izolovaných schopností s nadpriemerným IQ).

  2. Miera mentálneho poškodenia alebo nadpriemerené hodnoty IQ pritom zohrávajú významnú úlohu vo variabilite prejavov autistického dieťaťa. Táto informácia ale zároveň neznamená, že dieťa s mentálnou retardáciou bude vykazovať veľmi ťažké autistické poškodenia a bude nevzdelávateľné. Poznatok o hodnote IQ má síce dopad do nastolenej terapie a jej efektivity (spôsob práce s primárnymi deficitmi, charakter alternatívnych prvkov komunikácie – čiže s dieťaťom komunikujem pomocou predmetov, alebo písomne), ale na druhej neznamená, že dieťa s normálnym IQ sa určite naučí čitať, písať. Tieto veci veľmi úzko súvisia s motiváciou autistického dieťaťa k učeniu a generalizácii – čiže prenosu osvojených schopností a zručností do jeho prirodzeného prostredia. Miera narušenia funkčnosti autistického dieťaťa priamo súvisi s vyššie uvádzanou mierou a silou poškodenia poznávacích – kognitívnych schopností. Aj vysoko nefunkčné dieťa môže mať normálne alebo až nadpriemerné hodnoty IQ (nemusí sa jednať len o dieťa s Aspergerovým syndrómom), i keď výskyt tejo varianty je v malom pomere (vyše 70-80 % percent autistickej populácie vykazuje mentálnu retardáciu; Peeters, 1998). Následne potom vystávajú otázky, či práve náhodou normálne IQ “nevytvára” tie veľakrát neriešiteľné problémy v správaní, veľmi často manifestované komplexom rutín a rituálov, ktoré sú veľmi “premyslené – systemické myslenie”, často neskoro “dekódované” z druhej strany (rodičia, učitelia, terapeuti). S oneskorovaním zachytenia týchto kvalít sa správanie fixuje a je už neodkloniteľné a veľmi dieťa v prirodzenom prostredí znefunkčňuje. Je tiež veľmi náročné na zvládanie zo strany rodičov, nakoľko mechanizmus vzniku (čo ho vyvolalo) a podstata tohto správania - čiže prečo to dieťa robí, je veľmi často neodhalená. Tiež niekde tu musíme hľadať súvis s ťažkosťami v procese edukácie – najmä problémy v správaní (deštruktivita, agresivita), ktoré sú nám často prezentované na riešenie zo strany pedagógov. Dieťa je zaraďované do vývinovo a mentálne nižšej úrovne vzdelávania (2-3 roky sa neustále zaoberá triediacimi úlohami, je zasadené do nemennej vizuálnej štruktúry, pričom miera jeho porozumenia a prijímania informácii je oveľa vyššia). Práve v týchto momentoch sa vytvára priestor na manifestáciu egocentrizmu autistického dieťaťa, nakoľko disponuje výrazne vyššími schopnosťami “manipulácie” s prostredím, ako vo všeobecnosti predpokladáme a je výchovne nezvládnuteľné.

osobnosť

Autizmus je v doslovnom (anglickom) preklade uvádzaný ako „chorobná zameranosť na seba“. I termín egocentrizmu dokáže definovať osobnosť autistu. Mnoho rodičov má veľmi často pocit, akoby dieťa s autizmom vnímalo okolitý svet podľa seba, k tomu podriaďuje aj svoje správanie, neustále žiada naplnenie svojej potreby, neposkytuje dostatočnú spätnú väzbu, je citov chladné. Veľakrát toto správanie primo súvisí s ťažkosťami v porozumení reči a komunikácie, a následným nástojením na zachovávaní rutin, rituálov, preferenciou solitárnych stereotypných aktivít. Pretože len to, čo sa opakuje, je stále rovnaké a predvídateľné, je aj zrozumiteľné, nevyvoláva chaos a dieťa je v ňom úspešné (v spojitosti so systemickým spracovávaní informácií). I prítomný perfekcionizmus a pedantéria sú znakom potreby dieťaťa nejakým spôsobom zorganizovať si svet, aby bol preň zrozumiteľný a ono bolo v ňom úspešné. Samozrejme tieto kvality ale prinášajú so sebou veľa komplikácii v spolužití s autistickým dieťaťom. Svojím smerovaním dokáže rodičom a blízky ľuďom veľmi znepríjemniť život (žiada si, aby boli veci zoradené podľa ich predstavy, neznesie žiadne zmeny, veľmi sa nahnevá, ak niekto siahne na jeho veci, pričom paradoxne v iných oblastiach sú k prostrediu úplne ľahostajní). Majú problém so zvládnutím kritiky, neprijímanie pravidiel a povinností stanovených inou osobou, sú citlivosť na vlastné výkony, n nakoľko hodnotenie v tejto oblasti opätovne im prináša informáciu o ich zlyhávaní.

motivácia

Pre úspešné fungovanie v prostredí, je dôležitá motivácia k učeniu nových modelov správania (malé dieťa sa na začiatok jeho sociálneho vývinu “učí” usmievať, kývať, neskôr pozdraviť a všetko toto slúži na zámerne vzbudenie pozornosti druhej osoby). Vždy sa správame v prostredí tak, aby sme získali pocity uspokojenia, úspechu, dobrej spätnej väzby z druhej strany. Motivácia priamo súvisí s predstavou úspechu, budúcnosti, zmeny v prostredí človeka. Špecifické prijímanie informácii, miera porozumenia autistického dieťaťa výrazne negatívne zasahuje do jeho oblasti motivácie. Ako príklad môžeme použiť častý problém rodičov – dieťa nerozpráva. Učenie sa používať reč je veľmi sťažené, nakoľko má problémy v oblasti predstavivosti, porozumeniu abstraktných pojmov. Keďže nerozumie reči a práve verbálna časť komunikácie veľmi často vzbudzuje pocity stresu, zlyhania, dieťa volí iné formy správania (je agresívne, deštruktívne, ubližuje si), ktoré mu vždy zabezpečia pozornosť. Mieru neprimeranosti s nevhodnosti týchto prejavov nedokáže posúdiť, lebo má narušené sociálne porozumenie (čo sa patrí a čo nie). Keďže sociálny a komunikačný úspech, akceptácia druhými, je hlavý prvok vo vývinovom posune u nás, tak narušenie tejto oblastiach v prípade autizmu, jednoznačne zodpovedá na otázku, prečo ľudia s autizmom nefungujú tak, ako my. Čiže prečo dieťa nerozpráva, prečo sa nevie zahrať s hračkami, prečo sa nespráva tak, aby sme sa nemuseli hanbiť, prečo nie je preň dôležité, aby ho druhý pochválil. Ale na druhej strane, tak ako ľudia s autizmom nezvládajú motiváciu v čase (nedokážeme namotivovať dieťa, aby sa učilo a mohlo potom študovať – nechápe predstavu), veľmi dobre chápu konkrétne asociácie (tu a teraz) a reálna motivácia tvorí nosnú os celého terapeutického procesu.

1. 4. Autizmus - prvé príznaky a vstup do diagnózy.

Najčastejšou príčinou v prípade detského autizmu, kedy rodičia vyhľadajú prvý kontakt s odborníkom, je oneskorovanie v reči a ťažkosti v správaní dieťatka ako výrazný hnev, agresivita,aj ubližovanie seba samému, ťažkosti s výchovným zvládnutím týchto prejavov. Tiež vstup do diagnostického procesu dokáže urýchliť poznatok, že toto dieťatko je iné v porovnaní so súrodencom. Niekedy je bohužiaľ proces zastavený zo strany pediatra ale aj iného odborníka, nakoľko ešte v súčasnej dobe nie sú v našej odbornej verejnosti spoločnosti prekonané zaužívané postuláty ako “stačí”, ak dieťa začne rozprávať po treťom roku života, problémy v správaní je otázka “prehnaného obdobia vzdoru”, rodič, najmä mamička je označovaná za citlivú a úzkostnú matku. Prítomnosť stereotypií (najmä manipulačných – ako vkladanie a skladanie, záujem a čísla, značky a pod.) je veľmi často hodnotené ako nadpriemerné schopnosti a rodič sa “utešuje”, že jeho dieťa je preto “iné a samotárske”, lebo nemá rovnaké záujmy ako ostatné deti, nezaujímajú ho ich hry. Tiež z pohľadu “nadpriemernosti” sú potom tolerované rôzne zvláštnosti v správaní (rutiny a rituály”), lebo nadpriemerne inteligentný človek má právo “byť iný”. Čo sú teda určujúce faktory, kedy by mal rodič vyhľadať odborníka a prekonzultovať stav svojho dieťaťa?

V anamnéze dieťaťa s autizmom v ranom veku sa opätovne stretávame s výraznou variabilitou. Vývin môže byť celkovo oneskorený – v reči, v motorických schopnostiach (najmä v prípade detí s komplikáciami pri pri narodení, zdravotnými ťažkosťami), oneskorenie je len v jednej oblasti – najčastejšie reč, alebo dieťa nevykazuje žiadne oneskorovania, len je “iné”. Vo väčšine prípadov sa sa stretávame s “bodom zlomu”, regresom, kedy rodičia zistia, že sa niečo deje. Veľmi často rodičia uvádzajú, že nastala malá zmena v živote dieťaťa – napríklad hospitalizácia, odchod matky do práce, vstup do škôlky. Zmeny v správaní vo väčšine charakterizujú ako redukciu záujmu o kontakty, ťažkosti v reakciách na oslovenie, nezáujem o o prvé sociálne hry, zvláštne hry, izolácia v rovesníckom kolektíve a “predčasný” nástup obdobia vzdoru. Toto “obdobie zlomu” sa vo väčšine prípadov prejaví medzi 12 a 36 mesiacmi, a tak sa diagnóza stanovuje po dovŕšení veku 36 mesiacov dieťaťa (MKCH-10), kedy by znaky autistickej triády mali byť zrozumiteľné. Niekdy sa diagnostický záchyt posúva do vyššieho veku, a to najmä v prípade ak sa jedná o dieťa pasívne, bez problémov v správaní, relatívne tolerovateľnými záujmami a prvé problémy sa prejavia až v porovnaní s rovesníkmi (nezvláda a nemá záujem o tie isté zručnosti, činnosti a aktivity ako deti v jeho veku). Tiež v prípade vysokofunkčných autistických detí a detí s Aspergerovým syndrómom, ktoré nevykazujú verbálne ťažkosti, ich záujmy sú často v ranom veku zamieňané s nadpriemernými schopnosťami a vo väčšine prípadov disponujú normálnym alebo nadpriemerným intelektom (najmä AS) sú deti veľmi často detekovateľné až v prípade vstupu do povinnej školskej dochádzky. Začínajú zlyhávať v školských povinnostiach, deti s HFA majú aj ťažkosti so zvládaním učiva, nastupujú problémy v správaní, ako dôsledok nezvládania sociálnej a komunikačnej záťaže.

Primárne symptómy autistického vývinu do veku 36 mesiacov:

  1. samotárstvo, izolácia, nezáujem o rovesnícky kolektív, preferencia dospelých osôb(dieťa sa rado hraje samé,viac uprednostňuje staršie deti, alebo dospelých, ako rovesníkov, často konflikty s deťmi, alebo ich ignoruje);

  2. neprimerané správanie vzhľadom k reálnej situácii, tzv. „nevychované dieťa“ (dieťa neposlúcha svojich rodičov, je negativistické, odmieta rešpektovať jednoduché požiadavky, „nedá si nič vysvetliť“, rodičia sú často obviňovaní, že si nevedia vychovať svoje dieťaťa) ;

  3. neuvedomenie si nebezpečenstva v reálnom prostredí (uteká, nerešpektuje výzvy rodičov, vylieza, nevie odhadnúť nebezpečenstvo, všetko chytá, dáva do úst);

  4. odmietanie zmien v prirodzenom prostredí (napríklad trasy vychádzok, citlivé na umiestnenie predmetov v domácnosti, postupy pri rôznych činnostiach);

  5. neprimerané záchvaty zúrivosti, hnevu, smiechu (bez zjavného dôvodu);

  6. sebapoškodzovanie (hryzenie, škriabanie, búchanie hlavičky do steny, hádzanie o zem);

  7. úzkostné stavy, strach z neprimeraných podnetov (citlivosť na zvuky, svetlo, čisté ruky, odmietanie dotýkania sa niektorých materiálov);

  8. záujem o neobvyklé predmety a činnosti v zmysle vývinovej neprimeranosti (zbieranie drobných predmetov, nekonečné presýpanie piesku, točenie tanierov, pokrievok, koliesok z dôvodu ich rotácie, vysýpanie predmetov, „lašovanie“ - prezeranie políc, skríň, otváranie a zatváranie dverí, vypínače);

  9. zvláštne pohyby, motorické schémy (chôdza na špičkách, točenie sa okolo osi vlastného tela, hranie sa s prstami - manierizmy);

  10. hra bez symbolického významu (obmedzený a opakujúci sa repertoár – jednoduché posúvanie a ukladanie autíčok; opakujúce sa stavanie veže z kociek, zoraďovanie predmetov, a pod.)

  11. dieťa nerozpráva, prítomné len zvuky, „pohmkávanie“ a „rozprávanie pre seba“, krik

  12. dieťa rozpráva, ale prítomná reč neslúži na výmenu informácii, často opakuje slová, texty z rozprávok, básničky, je nezmyselná, echolalická (opakujúca sa), má vlastné slová;

  13. ťažkosti v zručnostiach bežného života ako je zachovávanie čistoty, hygiena, stravovanie, obliekanie (ale len v určitých prípadoch);

  14. prítomnosť vývinovo “nadpriemerných” schopnosti (dieťa prejavuje skorý záujem o značky áut, logá, čísla, písmená, rýchlo sa naučí rozlišovať farby, tvary, skladať rôzne schémy – diskriminačné schopnosti, dokáže memorovať texty, má neprimerané záujmy vzhľadom k veku, čiže iné, ako jeho rovesníci).

V súčasnom období, po dlhodobých praktických skúsenostiach a získaných informáciách z retrospektívnych záznamov mnohých detí, dokážeme vypracovať aj obraz typických znakov, naznačujúcich možnosť autistického vývinu do veku 24 mesiacov (dva roky) dieťaťa. Medzi prvé indikátory, že možno v budúcnosti “nebude všetko v poriadku” patria:

  1. obraz predráždenného dieťaťa (ťažkosti v režime, neprimeraný plač, zvýšená vzrušivosť, ťažkosti s “upokojením a ukľudnením dieťaťa”)

  2. obraz dobrého a pokojného dieťaťa (dieťa nemá žiadne problémy v režime, je pokojné, pasívne, nežiada zvýšenú pozornosť, rodiča často uvádzali, že bolo ako “dieťa za odmenu” v porovnaní s predchádzajúcimi skúsenosťami so súrodencom)

  3. abnormality fyzických funkcií (poruchy spánku, ťažkosti v stravovaní – sem i odmietanie kojenia v najranejšom období, pretrvávanie jedenia len z kojeneckej fľaše)

  4. ťažkosti v porozumení faciálnej expresie (čiže oslabené reakcie na sociálne podnety – úsmev matky, prihováranie sa, opätovanie emočných,mimických a gestálnych prejavov blízkych ľudí)

  5. absencia typických verbálnych prejavov ako džavotanie, “pohovorenie si”, možný nástup prvých slabík a slov ako ma-ma, ta-ta, ba-ba, ale po určitom čase strata týchto schopností

  6. podozrenie na poruchu sluchu, zraku pri znížených rekaciách dieťaťa na oslovenie, výzvy a z dôvodu prezerania predmetov v blízkosti očí

  7. pretrvávanie “neurologickej symptomatológie” ako chodenie po špičkách, rôzne pohyby ručičkami – manierizmy, hyperaktivita – výrazný psychomotorický nepokoj po nástupe chôdze

  8. zvláštne záujmy, dieťa nemá záujem o typické kojenecké hračky, ale viac preferuje reálne predmety (hrnce, technika, materiály)

  9. rodičia “cítia, že je iné”.

1.2. Autistická triáda narušení

Znaky a kvality autistickej triády narušení uvádzané v klasifikačných systémoch (MKCH-10, DSM-V), čiže problémy dieťaťa v oblasti sociálneho a komunikačného správania, špecifických kvalít vnímania a spracovávania informácií, spolu s výskytom stereotypných prejavov sú popísané v mnohých odborných publikáciách, odkazoch rôznych autorov. Ale aj tak, stanoviť diagnózu detského autizmu a rozpoznať včas základné znaky, je stále veľmi náročné a veľmi často sa autizmus zamieňa s inými poruchami (najmä v prípade ťažšej miery autizmu s mentálnou retardáciou, a v prípade vysokofunkčnej autistickej populácie ako Aspergerov syndróm napríklad s ADHD). Riešenie tohto problému môžeme opätovne hľadať v nerešpektovaním variability primárnych znakov. Znak - symptóm, môže u každého dieťaťa nadobúdať úplne iné kvality, môže mať inú informačnú hodnotu. Ako typický príklad nám môže poslúžiť jeden zo symptómov – unikanie očnému kontaktu. Logicky nám z toho potom vyplýva, že keď dieťa netvorí očný kontakt, je autista. Dieťa netvorí očný kontak z dôvodu toho, že mu je nepríjemný primy pohľad, spätná väzba druhej osoby, ale dieťa nedokáže udržať očný kontakt, keď trpí poruchou pozornosti. A čo potom s tým množstvom detí, ktoré očný kontakt tvoria, až ho vyhľadávajú a nútia človeka, aby sa nich pozrel? Nie sú autisti ?

Je veľmi dôležité primárne znaky autizmu si zasadiť do správneho kontextu, ktorý je tvorený individualitou dieťaťa a prostredím, v ktorom toto dieťa žije a poznaním jeho spôsobu prijímania informácií z tohto prostredia (kap. 1.3). V nasledujúcom texte sa budeme snažiť teda nielen popísať všetky známe prejavy, ale snažiť sa malým komentárom objasniť mechanizmy a procesy, ktoré tvoria podstatu tohto správania, čo je veľmi dôležité pre efektivitu následne aplikovanej terapie.

1.2. 1. Oblasť sociálnych interakcií

Oblasť sociálnych interakcií začneme už vyššie spomínaným problémom očného kontaktu. Dovolíme si tvrdiť, že sociálne hodnoty očného kontaktu sú v diagnostike mieren preceňované. Možno odvážne informácie, ale na očný kontakt je nutné nazerať nielen ako na znak sociálnej reciprocity a spolupatričnosti, ale aj na schopnosť zamerať pozornosť na dôležitý podnet v prostredí dieťaťa a tým sa posunúť možno o vývinovú úroveň vyššie. Ak dieťa nedokáže zamerať svoju pozornosť na podnety v prostredí, ktoré sú veľmi často sprostredkovávané v ranom veku druhou osobou (aj jednoduchú sociálnu rutinu ako pá-pá učíme tak, že ukazujeme dieťaťu čo má robiť), má tým aj zredukovanú možnosť rozširovania svojich poznatkov. S akými možnými variáciami sa v prípade tejto kvality stretávame? Je dieťa, ktoré nedokáže na nás pozrieť, ale máme deti, ktoré očný kontakt vyhľadávajú, „forsírujú“, natáčajú hlavu rodičov, ak mu chcú niečo povedať. Možno len imitujú to čo vidia vo svojom prostredí. Autistické je tam to, že dieťa nechápe neprimeranosť svojho prejavu, jeho dávkovanie, ale chce mať zabezpečenú našu pozornosť a splnenie svojej požiadavky. Možno žiadanie intenzívneho očného kontaktu patrí k jeho kontaktným rutinám – má pocit, že to musí urobiť (lebo to odpozorovalo, robia to všetci v jeho okolí), ale nechápe význam. A potom tu máme problém sociálnej izolácie. Dieťa je dieťa, ktoré je izolované, samotárske, odmieta telesné a taktilné kontakty (odmietanie kontaktov opätovne môže byť aj z dôvodu zvýšenej senzorickej citlivosti a nie výsostne sociálnych kvalít). Nemá záujem o deti, nevie sa s nimi hrať, viac preferuje dospelých. Možno táto sociálna izolácia súvisí s porozumením a nie priamo s odmietaním ľudí. Ak naše dieťa má problémy, vždy sa mu my dospelí snažíme prispôsobiť. Akceptujeme, že nerozpráva, snažíme sa mu naznačiť našu informáciu, gestikulujeme, ukazujeme hračky, voláme do hry, nehneváme sa, ak dieťa hračku hodí, tolerujeme mu jeho prejavy. Jeho rovesníci sa správajú len ako deti. Neuľahčujú mu situáciu, chcú sa s hračkou podeliť, chcú, aby sa hralo ako oni, nútia ho verbálne odpovedať a ono nerozpráva. Autistické dieťa cíti, že zlyháva. A má dve možnosti. Buď sa nebude kontaktovať, alebo sa bude brániť. Je nahnevané, že sa druhí nehrajú ako ono, lebo nechápe základné sociálne pravidlá hry, nerozumie mnohým veciam a je nešťastné. A tu je možno príčina tej agresivity a deštrukcie voči rovesníkom. Tiež nezabúdajme, že deti sú veľmi senzorické – kričia, plačú, stále sa pohybujú a malý autista to nemusí zvládať.

V odbornej literatúre sa uvádza, že autisti nerozlišujú emócie. Nie úplne súhlasíme s týmto tvrdením. Myslíme, že jednoduché emócie ako radosť, hnev, zlosť, dokonca aj jednoduchý vtip a klamstvo, deti s autizmom zvládajú. V odkaze na vyššie uvedený text, že „autista rozumie všetkému, čo si dokáže prestaviť, to znamená čo videl, skúsil, zažil“, aj s týmito jednoduchými emóciami sa v živote stretáva viackrát. Vždy sú naviazané na jasné a konkrétne situácie - vidí, že mama je iná, plače alebo kričí, keď nie sú veci tak, ako majú byť. Aj on plače, keď sa hnevá, alebo ho niečo bolí. Problém je v adekvátnej spätnej väzbe, pretože ono si nedokáže predstaviť pocity druhej osoby, je preň veľmi abstraktné pochopiť, že aj druhý človek má nejaké predstavy. Autistické deti majú skôr problémy v porozumení zložitejším emočným stavom, ktoré súvisia so zážitkami v čase, rôznych situáciách, vo využívaní predchádzajúcich skúseností ako je predstieranie, úžas, klamstvo.

Znaky sociálneho narušenia v prejavoch autistického dieťaťa:

  1. neschopnosť hrať sa s deťmi, nadväzovať s nimi kontakt;

  2. samotárstvo, izolácia, odmietanie telesných a emočných kontaktov;

  3. opačný extrém, žiadanie kontaktov, až „nalepenie sa“, ale skôr na podklade uspokojenia repetícií (napr. neustále kladenie otázok), bez očakávania spätnej väzby zo strany druhej osoby;

  4. problém s tvorením a udržaním očného kontaktu, resp. „pozeranie mimo, prehliadanie kontaktného partnera“, alebo žiadanie intenzívneho očného kontaktu, pozeranie do očí, ale bez informačnej hodnoty;

  5. neschopnosť používať zvyčajné sociálne formy vystupovania pri styku s ľuďmi ako pohľad do očí, gesto, ústretový pohyb, smiech; kontakt autistických detí môže často vyzerať ako veľmi zvláštny, svojský, až neprirodzený (sociálna maska);

  6. neschopnosť zdielať radosť, smútok a záujmy s ostatnými ľuďmi (otázka neporozumenia emočným a mentálnym stavov druhej osoby);

  7. nedostatočné prispôsobenie správania voči sociálnemu kontextu (problematická adaptácia na nové prostredie – napr. nástup do materskej školy, návšteva spoločenských podujatí, i ako dôsledok nezvládania sociálnej, komunikačnej a senzorickej záťaže prostredia);

  8. nepochopenie sociálnych noriem (napr. niekde sa musí čakať, niekde musím byť ticho, pri stretnutí s niekým sa pozdravím a pod.) – prezentované odbrzdeným správaním, neprimeraných emočnými reakciami

  9. prítomnosť paradoxných (k situácii neprimeraných emočných reakcií) – plač, smiech, vulgarizmy;

  10. nepochopenie emócií vlastných a druhých ľudí – autistické dieťa môže mať strach z emočných prejavov druhých ľudí (napr. hlasná vrava, hnev rodičov), na druhej strane môže emočné prejavy vyhľadávať, je nimi fascinované (potom mnohé správanie autistického dieťaťa je často zámerné, aby vyvolalo práve želanú emóciu u druhej osoby – emočný provokatér);

  11. problém s vyjadrovaním vlastných emócií – mnohé behaviorálne prejavy (napr. krik, sebapoškodzovanie, hnev) môžu často znamenať, že dieťa sa bojí, chce byť samé, niečo nechce, resp. nechápe, tiež ho nazývame ako prekomunikačné (čiže problémy v správaní ako snaha o podanie informácie prostrediu).

2.2. Oblasť komunikačných schopností

Komunikácia je základný prvok existencie v spoločenstve. Príjem a dekódovanie informácií nielen ovplyvňuje naše správanie, ale prostredníctvom komunikácie ovplyvňujeme správanie my iných. Väčšina ľudí si myslí, že komunikácia je to, čo rozprávame. To by však bolo veľmi ohraničené. Komunikácia je aj naša gestikulácia, mimika, postoj tela, blízkosť pri kontakte. Toto všetko je komunikácia a bohužiaľ toto všetko môže byť u autistických detí iné, pretože ďalší aspekt narušenia pri autizme sú problémy s komunikáciou.

Pre rodičov aj pre bežnú populáciu je zvuková podoba komunikácie - reč veľmi dôležitá. Neuvedomujeme si, že na reči je najdôležitejšia jej podstata - a to výmena informácií a recipročné ovplyvňovanie konania a správania a to vieme aj iným spôsobom. Frithová (1989) vraví, že v prípade autizmu je vždy lepšie uvažovať v hraniciach narušenia komunikačnej schopnosti a nie rečovej poruchy alebo poruchy jazyka, i keď sa stretávame s neverbálnymi autistickými deťmi.

"Problémy s rečou môžu byť veľmi dobre charakterizované problémom s komunikáciou. Normálny vývin reči je podmienený vnútornou túžbou samostatne komunikovať. Ak je táto túžba u autistických detí oslabená – typická autistická motivácia, môže byť takou istou prekážkou pre rozvoj reči, akou je napríklad hluchota" (Frithová; 1989, s.56).

Takže ak dieťa s autizmom nerozpráva, neznamená to, že má rečovú poruchu, ale jednoducho nemusí mať vnútornú motiváciu používať reč na komunikáciu. Pravdepodobne má efektívnejšie – to znamená úspešnejšie spôsoby, ako vyjadriť svoje potreby a pocity. Akú cestu teda využíva dieťa, aby podalo o sebe informáciu alebo o ňu požiadalo ? Práve sem patrí veľmi často celý komplex prejavov v správaní ako je krik, negativizmus, deštruktivta, agresivita a automutilácie (sebapoškodzovanie), ktoré sú veľmi často mylne interpretované ako poruchy správania a veľakrát príčinou, prečo rodič vyhľadá odborníka. Nazývame ich prekomunikácia a sú určitým spôsobom kontaktom autistického dieťaťa so svojím prostredím.

Prekomunikačné prvky sa veľmi ťažko odstraňujú z prejavov dieťaťa, nakoľko sú negatívne sociálne posilňované. To znamená, že rodič týmto prejavom venuje zvýšenú pozornosť(snaží zabrániť dieťaťu vykonávať túto činnosť) čím dáva dieťaťu informáciu, že dokážu ovplyvniť jeho správanie. Keďže dieťa s autizmom má narušenie porozumenia adekvátnej reciprocity (kontaktu), nedokáže diskriminovať primerané a neprimerané formy pozornosti (či už sociálnej alebo komunikačnej), ale vykonáva činnosti, ktoré v každom prípade vzbudia pozornosť rodiča – i negatívnu (napríklad trest za zničenú hračku). Sem patrí i vystupňovávanie emočných prejavov dieťaťa, až smerom k afektívnym rozladám (keď si už rodič nevie poradiť so správaním dieťaťa, rezignuje), keď intenzita prejavov splní požiadavku dieťaťa – napríklad vyhnutie sa neželanej činnosti (dieťa má tento model správania odskúšaný a aplikuje ho v rôznych situáciách, keď chce presadiť svoje želanie).

Samozrejme oblasť komunikácie, keďže nám zabezpečuje výmenu informácií s prostredím, nemožno oddeľovať od oblasti sociálnych schopností, takže v prípade jedinca s autizmom niekdy používame skôr termín sociálno - komunikačné narušenia.

Znaky komunikačného narušenia v prejavoch autistického dieťaťa:

  1. je nutné si uvedomiť, že komunikácia je o porozumení, výmene informácií s komunikačným partnerom, o ovlyvňovaní vlastného správania a správania druhého a o prispôsobení sa prostrediu – toto všetko je u autistického dieťaťa poškodené (nepochopenie sociálne významu používania reči) a nazývame to pragmatické schopnosti;

  2. komunikačné schopnosti ako – postoj, mimika, výraz tváre, gesto, potreba fyzického a emočného kontaktu, celková naša aktivita a reč so osvojujeme na základe imitácie a tú má autistické dieťa narušenú alebo nedisponuje dostatočnou subjektívnou potrebou – vzhľadom k sociálnym oslabenia tieto komunikačné prvky využívať;

  3. keďže autistické dieťa má problémy s pochopením pocitov, postojov, názorov – čiže mentálnych stavov druhej osoby, nemá ani primerané reakcie na kontakt z druhej strany, často nechápe výzvy z druhej strany. Tento deficit súvisí aj s narušenou oblasťou predstavivosti (kap. 1.3.);

  4. následne mu chýba predstavivosť, spontánnosť a nápodoba spoločenských pravidiel správania;

  5. vo väčšine prípadov autistické dieťa vykazuje absenciu, alebo oslabené využívanie základných komunikačných modalít ako je očný kontakt a ukazovanie, typické gestá ako daj, ukáž, poď. Pri žiadaní často používa ruku druhej osoby;

  6. narušenie tiež zaznamenávame, najmä v súvise so sociálnymi kvalitami komunikácie v základných komunikačných funkciách ako je spoločná pozornosť (žiadanie spätnej väzby a pozornosti zo strany druhej osoby), problémy v podávaní a žiadaní informácie (adekvátne vyjadrenie subjektívnych stavov a pocitov, viac využívanie prekomunikačných prvkov), adekvátne komentovanie svojej činnosti a činnosti druhej osoby;

  7. reč nemusí byť prítomná, alebo je oneskorená (dieťa používa jednoslovné vety, vebrálne neprimerané vzhľadom k veku dieťaťa) a aj chýba pokus o alternatívnu formu komunikácie (dieťa nepoužíva primerané gestá, mimiku, emócie, spoločná pozornosť - nežiada partnera o spätnú väzbu, )

  8. reč je prítomná, ale dieťa ju nevie používať na konverzáciu, adekvátne podávanie informácií (pričom môže disponovať dobrou úrovňou slovníka);

  9. reč má svoje typické kvality ako prítomnosť echolálií (opakovanie počutých slov, viet, textov), verbálnych repetícii (neustále kladenie otázok, nútenie partnera do odpovede, aj keď dieťa odpoveď pozná, alebo očakáva), neologizmov (vymyslené slová s významom len pre dieťaťa), frazeologických vyjadrení (používanie “múdry slov”, dospelácke komentovanie, spoločenské frázy, fascinácia náročnými slovami v ranom období);

  10. reč je často v jednej tónine, bez zmeny vzhľadom k emočnému kontextu;

  11. reč je často ako stereotypná aktivita, dieťa neustále verbalizuje, deti môžu byť až “fascinované slovami (verbálne repetície);

  12. verbálne deti často chápu slová doslovne, nevedia pochopiť viac významov slova vzhľadom k meniacemu sa kontextu (sémantické ťažkosti);

  13. i mnohé prejavy správania – sebapoškodzovanie, stereotypné aktivity, krik, hnev, deštrukcia môžu v prípade autistického dieťaťa plniť funkciu komunikácie

2. 3. Oblasť predstavivosti a vnímania

Každý človek nazerá na okolitý svet svojím vlastným spôsobom. Venuje pozornosť tým podnetom, ktoré on pokladá za dôležité, spracováva ich vlastným spôsobom a následne subjektívne ovplyvňuje svoje vlastné správanie a samotnú existenciu seba samého v jeho prirodzenom prostredí. Rešpektuje neustálu zmenu, pretože svet sa neustále mení a núti nás, aby sme na tie isté veci vždy nazerali z iného pohľadu – v závislosti od meniacich sa podmienok, rešpektovali túto zmenu a prispôsobovali k tomu naše správanie. Ak sme v predchádzajúcich kapitolách už naznačovali, ako je veľmi ťažké pre autistické dieťa prispôsobiť sa náhlym zmenám, ako je veľmi dôležitá pre nich istota, vychádzajúca zo stálych a najmä nemeniacich sa podmienok, tak je nám v tomto momente jasné, že pochopenie veľmi premenlivého okolitého sveta a následne prispôsobenie sa mu je veľmi pre nich problematické. Autistické dieťa vníma okolitý svet len ako plný fragmentov, detailov, vyskytujúcich sa izolovane a nechápe, že všetky tie prvky zapadajú do nejakého komplexu, že ich funkcia a hodnota je určovaná tým, kam vlastne patria (mixér je na to, aby nám uľahčil prácu, rýchlejšie pripravil jedlo a nie na to, aby sme počúvali ako vrčí, aké svetielka má na tlačidle). Nedokážu všetko to, čo je okolo nás nejakým spôsobom zoradiť a následne pochopiť, čo s čím súvisí. Pre nás je detail zaujímavý len vtedy, ak vieme do čoho patrí.

Koliesko na autíčku sa síce točí, ale my vieme a najmä si uvedomuje, že je to preto, aby v spolupráci s ďalšími tromi vykonávalo pohyb, posúvalo sa vpred. Naše dieťa sa tiež síce hrá s autíčkom pre tie kolieska, ale len pre to samotné točenie. Pre ten pohyb kolieska, ktorý sám o sebe predstavuje niečo opakované, monotónne.

Možno aj tu je odpoveď na otázku, prečo hry našich detí sú veľmi schematické, stereotypné, opakujúce sa. Prečo sa nedokážu hrať „akože“. Preto, že si nedokážu nejakú situáciu predstaviť, pretože si nedokážu dať nejaké prvky do súvisu tak, aby vytvárali nejaký celok. Problém nesúvisí ani s tým, že by nedokázali prijať informácie z prostredia (čiže by bolo narušené zmyslové vnímanie), oni si jednoducho tie informácie nedokážu zoradiť a následne potom na základe ich zoradenia primerane využívať. Takto tiež môžeme vysvetliť problém s plánovaním nejakých činností, lepšie povedané problémy s vykonaním nejakých činnosti.

Skúsime si predstaviť, čo všetko obsahuje taká jednoduchá vec, ako je telefonovanie. Ten samotný postup, ako uchopenie telefónu, vyťukanie čísla nie je náročný. Náročné je pochopenie, akú úlohu tieto prvky zohrávajú v celom systéme. Sem patrí najmä uvedomenie si, že samotné telefonovanie je prenos správ, slúži na kontakt, slúži na uľahčenie vyriešenia nejakých problémov. Čiže správame sa preto tak, aby sme možno ovplyvnili správanie druhej osoby, aby sme sa niečo dozvedeli a podali informáciu. Netelefonujeme , aby sme postláčali pár čísel, aby sme počúvali zvuk. Autista pravdepodobne ano.

Tiež výnimočné diskriminačné (rozlišovanie schopnosti predmetov podľa vonkajších znakov – farba, tvar) prítomnosť hyperselektívneho (nadmerné zaujatie vybratými podnetmi) vnímania a "fascinácia objektmi", je v priamom súvise so špecifickými autistickými záujmami a niekde v týchto dimenziách je nutné hľadať odpoveď aj na charakter "typickej autistickej hry".

Znaky narušenia oblasti predstavivosti a vnímania v prejavoch autistického dieťaťa:

  1. na základe vnímania (prijímania informácií z okolia prostredníctvom zmyslov – čuch, chuť, sluch, zrak, hmat) si človek vytvára predstavy, nápady, nové myšlienky a autistické dieťa disponuje špecifickými kvalitami prijímania senzorických informácií (hypersenzitivita, kap. 1.3.);

  2. základné kvality vnímania sú očný kontakt, koncentrácia, selektivita a výber podstatných detailov pre pochopenie informácie o vnímanom objekte – toto všetko je u autistického dieťaťa narušené a zákonite má dopad do oblasti predstavivosti;

  3. často sa stretávame s nadmerným používaním jedného zmyslu nad druhým, to znamená, že dieťa pri kontakte s novým podnetom preferuje jeden spôsob spoznávania predmetu (proxyzmálne spracovávanie) – napr. ovoniavanie, ochutnávanie, prehliadanie si vecí z rôznych zorných uhlov, fascinácia svetlom, zvukmi, ohmatávanie rôznych materiálov a pod.;

  4. autistické deti majú problém prijímať informácie z dvoch zdrojov súčasne (napr. pozerať a počúvať súčasne) – je to tzv. problém cross-modality (zmyslové kríženie);

  5. zúženie vnímania má za následok obmedzenie predstavivosti, čo sa predstavuje veľmi zúženým repertoárom správania;

  6. obmedzenie prestavivosti súvisí priamo s nedostatkom fantázie – dieťa neobvykle používa hračky (ukladanie, presýpanie, zoraďovanie). Poškodenie tejto oblasti je dominantne prezentované neschopnosťou hrať sa s predmetmi a hračkami imaginatívne;

  7. predstavivosť umožňuje návrat do minulosti, postup do budúcnosti, pochopenie prítomnosti, to znamená, že autistickým deťom chýba predstava času (napr. problém s čakaním, pochopenie včera, dnes, zajtra, potom, problém s pochopením napr. “voľného času”).

2. 4. Oblasť stereotypných prejavov a záujmov

S témou obsahu a kvality záujmov u autistických jedincov sa v odbornej literatúre príliš nestretávame, zdroje sa obmedzujú iba na konštatovanie prítomnosti stereotypných aktivít, ktoré výrazne redukujú charakter záujmov. Dieťa sa dokáže zaoberať len pár aktivitami (stále len všetko točí), nezaujímajú ho typické detské hry, rodič ho nedokáže zaujať inými aktivitami. Zároveň predpoklad rigidity a uľpievania (opakovanie toho istého, neustále vracanie sa k tej istej činnosti – dieťa stále točí kolieska, dokáže sa veľmi dlhý čas hrať so šnúrkou) určuje, že autistické správanie je nutné ponímať ako opakujúce sa, neflexibilné, odolávajúce zmenám (ako dôsledok prítomných kvalít poznávacích funkcií – neodkloniteľnosť pozornosti, otázky porozumenia, kap. 1.3.) . Tiež ak vravíme o stereotypnom repertoári aktivít, nemôžeme sa obmedzovať len na motorické aktivity, ktoré sú v odbornej literatúre najčastejšie uvádzané, ale patrí sem celá škála myšlienkových stereotypií, ktoré sú veľmi často zamieňané s nadpriemernými schopnosťami dieťaťa (fascinácia informáciami z rôznych odborov – história (dátumy, udalosti), zemepis (hlavné mestá, mapy), prírodoveda (dinosaury, hmyz, vesmír, neskôr aj fyzikálne javy a pod.).

Takisto mnohé výrazy, používané práve v tejto oblasti – ako perseverácie (neustále opakovanie témy – dieťa sa neustále vracia k podnetu, napríklad k značkám áut, ktorý ho zaujal, myslí stále na to isté), rutiny (opakujúce schémy činností – ukladanie predmetov na to isté miesto), kompulzie (nutkavé činnosti) prináša informácie o ich komplikovanej štruktúre a prepojenosti s celou triádou poškodení u autizmu. Podľa Frithovej (1989), všetky typy stereotypného a obmedzeného správania, reprezentujúce typické prejavy autistických detí, sú výrazným znakom špecifickej poruchy centrálnych procesov myslenia (prijímanie podnetov prostredníctvom CNS) a veľmi úzko súvisia s profilom poznávacích schopností (kap. 1.3.).

  • zbieranie drobných premetov, bez funkčného vzťahu (krabičky, kolieska a pod.); záujem o lesklé predmety (fascinácia svetlom, leskom); záujem o rôzne predmety a materiály nie z dôvodu významu a funkčnosti, ale z dôvodu ich vlastnej štruktúry (napr. piesok z presýpania, šuchotavý papier, pokrievky a taniere z dôvodu rotácie; hračky - nefunkčné detaily a pod.)

Prítomnosť popísaných symptómov a najmä ich kvalitatívne charakteristiky ako neodkloniteľnosť, uľpievanie, excesívnosť, rigidita, neflexibilnosť, prinášajú celú radu behaviorálnych problémov, ktoré môžu byť interpretované z pohľadu rôznych konceptov (stav nepochopenia situácie, nepochopenie potreby, úzkosť, nuda, negativizmus, rezistencia voči zmenám a pod.). Problémy v behaviorálnej oblasti dokresľujú globálny obraz autizmu a tvoria tzv. “vrchol autistického ľadovca” (Peeters, 1996), ktorý je vybudovaný vlastnými špecifikami základných príčin autizmu (špecifické poškodenie CNS) a mechanizmom fungovania porúch jednotlivých oblastí triády poškodenia. Je to výsledok predchádzajúcich poškodení, ktoré robia svet nezrozumiteľný a stereotyp a rutina prináša istotu predvídateľnosti, že všetko bude tak, ako má byť.

  • neprimerané emočné rozlady vzhľadom ku kontextu (hnev, krik); automutilácie, autoagresivita, agresivita; deštruktívnosť; neuvedomovanie si nebezpečenstva v reálnom prostredí; hyper a lebo hypoaktivita; repetitívne správanie

Ako bolo uvádzané vyššie, stereotypie môžu byť jednoduché a zložitejšie, tiež sa môžu líšiť v závislosti od úrovne schopností dieťaťa. Stereotypie môžeme rozdeliť na:

motorické – točenie, behanie, chodenie po špičkách, poskakovanie, vyliezanie, hojdanie, točenie predmetov, presýpanie, trepotanie prstami, rukami – manierizmy, obrnkávanie predmetov. Motorické stereotypie sa môžu kombinovať so senzorickými prvkami – poklopkávanie, vyludzovanie zvukov, sledovanie rôznych svetelných efektov, čo môže nadobúdať kvality sebastimulácií (odizolovávanie sa dieťaťa, upokojenie, relaxácia). Tiež sa môžu postupne vyvíjať zložitejšie motorické, jemno-motorické úkony – ukladanie predmetov do rôznych línií, skladanie vzorov zo skladačiek, zoraďovačky;

senzorické – vydávanie zvukov, dotýkanie sa predmetov, fascinácia opakujúcimi sa vzormi, svetelnými podnetmi a pod., tiež ako formy odizolovávania;

verbálne – opakovanie slov, otázok, prehrávanie textov rôznych príbehov, rozprávok, rozprávanie si pre seba

myšlienkové – uľpievanie na obľúbených témach, fascinácia nimi, napr. astronómia, cestovné poriadky, zemepis, dejepis, prírodoveda. Tieto stereotypie majú charakter zbierania informácii, často sa menia – po nasýtení témy. Vo väčšine prípadov autistických detí získané poznatky zostávajú izolované – to znamená, že vzhľadom k prítomným deficitom (kap. 1.3.) ich nedokáže dieťa posunúť do bežného života a využiť. Na rozdiel deti s Aspergerovým syndrómom, z dôvodu nižšej miery narušenia kognitívnych funkcií, aj k určitej miere potreby spoločenského uznania (nie sú tu prítomné také závažné sociálne deficity) svoje schopnosti využívajú v reálnom živote, často sa stávajú uznávanými odborníkmi v danej oblasti, čiže členmi “vedeckej komunity spoločnosti” (www.neurodiversity.com).

Stereotypné prejavy sa spájajú do komplexnejších rutín a rituálov (jednotlivé opakujúce činnosti sa zlučujú do komplikovanejších systémov, “nabaľujú sa”), veľmi často znefunkčňujú dieťa vo svojom prostredí – deti majú problémy zvládať zmeny (napríklad pri odchode a príchode do miestností musia zatvárať dvere, zoraďovanie topánok pri príchode domov, žiadanie ukladania predmetov v domácnosti na svoje miesto). Veľakrát tieto činnosti slúžia i ako kompenzačné mechanizmy, autisti musia vykonávať určité činnosti, ktorých používanie často slúži dieťaťu na prekonanie záťažových situácií - napr. nástojenie na rovnakých trasách vychádzok, rituály pri jedle (rozmiestňovanie predmetov po stole), kontaktné repetítívne správanie – kladenie rovnakých otázok pri kontakte s druhým človekom a pod. .

Kvality a funkcie repetitívnych prejavov v správaní autistického dieťaťa:

  1. stereotypné prejavy môžu plniť i funkciu sociálnych interakcií (spôsoby kontaktu dieťaťa s druhou osobou, komunikačnú funkciu – ich vykonávanie môže naznačovať potrebu, pocit dieťaťa, niekdy ich môžeme “prečítať”);

  2. stereotypné prejavy a záujmy majú spoločný rys – pretrvávanie, stálosť prejavu, ťažkosti s odklonom pozornosti dieťaťa od ich vykonávania, stále sa opakujú, veľmi často znefukčňujú dieťa;

3. Autizmus ako porucha s rôznymi prejavmi

Detský autizmus je z odborného pohľadu a samozrejme aj z dôvodu obrovskej premenlivosti výskytu konkrétnych znakov porucha, ktorá sa môže vyskytovať v rôznej miere a kvalite. Tiež veľakrát sa nás rodičia pri stretnutí pýtajú, akú mieru autistickej poruchy má ich dieťaťa, či je „ľahký alebo ťažký autista“. Často dostávame otázku, nakoľko už z informácií na Internete zistili, že v rámci autizmu existuje diagnóza Aspergerov syndróm, ktorá sa vyznačuje dobrou verbálnou kompetenciou s často s nadpriemerným intelektom, či ich dieťa nie je Asperger. K tejto otázke ich vedú kvality v správaní ich dieťaťa, nakoľko dieťa je verbálne – rozpráva, veľmi skoro sa začína zaujímať o čísla, písmená, značky, logá. Tiež diagnóza Aspergerov syndróm je „milosrdnejšia“ ako detský autizmus, lebo dáva „šancu na zaradenie dieťaťa do života“, nestigmatizuje rodinu do takej miery ako závažné mentálne postihnutie.

Určenie miery autizmu u každého jedinca nie je také jednoduché. Naozaj to nezávisí od vonkajšieho obrazu, to znamená od toho, čo všetko dieťa robí (nakoľko v prípade ťažkých foriem sebaubližovania ešte neznamená, že dieťa je zákonite aj mentálne poškodené, alebo silne autistické, možno je to len znak strachu a úzkosti dieťaťa), ale ako už vieme z vyššie uvádzaných informácií, od miery narušenia prijímania a spracovávania informácii z prostredia samotným dieťaťom. Tiež celú situáciu mení i prítomnosť iných izolovaných porúch ako epilepsia, metabolické a genetické poruchy, u ktorých je už očakávaná závažná miera poškodenia CNS. Zo strany odborníkov je nutné rodičovi objasniť, že každé dieťa je iné, každé má svoju individuálnu osobitosť, všetky popísané znaky v literatúre sa u každého dieťaťa prejavujú inak. Osamelosť a izolácia u jedného dieťaťa môže byť prezentovaná absolútnym nezáujmom o kontakty (ťažké sociálne narušenie), u druhého môže byť sekundárny, to znamená na podklade zvýšeného fóbického a úzkostného podkladu, t.j. dieťa sa vyhýba kontaktom, lebo sa bojí zlyhania (napríklad nerozumie reči detí).

Vo všeobecnosti môžeme autistov rozdeliť na nefunkčnú a funkčnú autistickú populáciu. Čo určuje mieru funkčnosti a nefunkčnosti autistu? Výraznú úlohu majú už v našom texte uvádzané kvality narušenia poznávacích funkcií ako pamäť, pozornosť, vnímanie, intelekt, jazyk, motivácia. Tiež je nutné rešpektovať aj prítomnosť izolovaných porúch (viď vyššie), a samozrejme výskyt iných psychických porúch pri autizme (komorbidné poruchy) ako ADHD (porucha aktivity a pozornosti), úzkostné a fóbické poruchy, porucha učenia (najmä v prípade Aspergerovho syndróm).

Čo sa týka funkčnosti a nefunkčnosti, tiež často kladená otázka zo strany rodičov, môžeme znaky funkčnosti, teda prediktorov dobrého vývinového smerovania (zvládnutie vzdelania, čiastočné alebo úplné zaradenie do spoločnosti – práca, priateľstvá) a znaky nefunkčnosti – to znamená komplikácie, ťažkosti v procese terapie (nutnosť celoživotnej starostlivosti zo strany druhej osoby alebo umiestnenie v špecializovanom odbornom zariadení) zosumarizovať nasledovne.

a) negatívne prediktory vývinu autistického dieťaťa

- mentálna retardácia (nie je podmienkou, v niektorých prípadoch zvyšuje nefunkčnosť dieťaťa – kap. 1.3.)

- ťažšie poškodené poznávacie funkcie ako pozornosť (ťažké poruchy koncentrácie pozornosti), fragmentované vnímanie (nadmerné zaujatie detailami a výberovosť vnímania), oblasť predstavivosti – porozumenie len v rámci naučených činností, denných rutín, ťažkosti v oblasti pochopenia času, dejov, udalostí , senzorická citlivosť – zvuk, svetlo, materiál, vôňa)

- výraznejšie sociálne a komunikačné narušenie

- prítomnosť prekomunikačných prvkov v správaní (hnev, agresivita, deštruktivita, sebaubližovanie), ktoré sú vždy znakom neporozumenia alebo prítomností rôznych fóbií, stavov úzkostí a sú pre nás veľmi často problematicky rozpoznateľné;

-prítomnosť výraznejšej intenzity stereotyponých prejavov, ich ťažká odkloniteľnosť, zastúpenie rutín a rituálov a žiadanie ich dodržiavania zo strany druhej osoby;

- prítomnosť sebastimulácii (činnosti, pri ktorých dieťa “vypína”, nereaguje na naše výzvy – napríklad intenzívne prezeranie senzorických predmetov pred očami – zvuk, svetlo, vykonávanie určitých pohybov – kývanie na strany a vydávanie zvukov, oklopkávanie predmetov a pod.)

- prítomnosť iných vývinových porúch (epilepsia, chromozomálne a metabolické poruchy, DMO)

- prítomnosť zankov iných psychických porúch a ochorení ako obsedantno-komplulzívna porucha, porucha aktivity a pozornosti (ADHD), afektívne poruchy (depresia), psychotická porucha; výraznejšie zastúpenie obsedantno-kompulzívnych prvkov (umývanie rúk, neustále “uisťovanie sa”, vykonávanie rituálov – napríklad pri kontaktoch, citlivosť na niektoré prvky – štítky na oblečení, zaväzovanie šnúrok a pod.)

- zmyslové spracovávanie informácií je viac prediktor nefunkčnosti (pretrvávanie ochutnávania, olizovania, ovoniavania predmetov vo vyššom veku)

- kvalita kompenzačných mechanizmov sociálneho stresu a nepochopenia kontextu (kompenzácia strachu, úzkosti, neporozumenia je viac manifestovaná problémami v správaní, dieťa nedokáže zvládať záťaž prostredia a následne jeho správanie je veľmi rušivé, neprimeranej intenzity).

b) pozitívne prediktory autistického vývinu

- dobré porozumenie a tolerancia sociálneho prostredia (dieťa veľmi skoro začína chápať jednoduché informácie, samo si hľadá spôsoby porozumenia - napríklad gestá, veľmi rýchla a vysoká efektivity pri začlenení do komunikačnej terapie)

- len mierne narušenie poznávacích schopností (to znamená, že dieťa nie je výrazne citlivé na senzorickú záťaž z prostredia ako na zvuk, pach, svetlo, netrpí ťažkými poruchami pozornosti, dokáže vytvoriť a porozumieť jednoduchým časovým a dejovým následnostiam, nie je v závažnej miere narušená oblasť predstavivosti a potom následne disponuje dobrou úrovňou porozumenia, adekvátne využívanie reči a pod.)

- dobrá imitácia (dokáže imitovať jednoduché činnosti, aktivity z prostredia, snaží s napodobňovať naše správanie, i keď niekedy neprimerane ku kontextu)

- lepšia “kvalita” stereotypných záujmov (viac záujem o informácie, akademické zručnosti, ako pretrvávanie motorických a senzorických stereotypií)

- schopnosť čiastočnej generalizácie – prenos osvojených schopností a zručností do širšieho prostredia (dieťa adekvátne komunikuje nielen s rodičom, ale aj s inou osobou, dokáže jednoduchú matematiku – sčitovanie a odčitovanie využívať v reále, napríklad dokáže urobiť jednoduchý nákup a pod.)

- dobré intelektové schopnosti (ale nie je podmienkou)

- sociálne akceptovateľné kompenzačné mechanizmy (dieťa si dokáže vypracovať dobré mechanizmy – správanie ako kompenzácia sociálnej a komunikačnej záťaže. V určitých situáciách vyhľadáva aktívne – z vlastného rozhodnutia na krátku dobu izoláciu, samotu, kde sa upokojí a potom sa vráti do sociálneho prostredia, pocity stresu, úzkosti si kompenzuje svojimi stereotypnými aktivitami – čítanie, vyhľadávanie informácii, pohyb a pod.).

  • ako najjednoduchší konkrétny prípad vysokofunkčného autistického môžeme uviesť nasledovný vzor: vysokofunkčné autistické dieťa obyčajne navštevuje bežnú základnú, alebo špeciálnu školu, pričom v ZŠ je “zaradené” medzi dieťa s výraznými problémami v správaní a hyperaktivitou, často je uvádzané podozrenie na vývinové poruchy učenia – najmä z dôvodu problémov vo zvládaní obsahu vzdelávania a narušených školských zručností; v prípade ŠZS je diagnostikované ako ľahká mentálna retardácia s hyperkinetickou poruchou, alebo úzkostnými poruchami a pod.. Ak takéto dieťa funguje v autistickej triedy, je obyčajne pokladané za nadpriemerne inteligentné autistické dieťa (lebo veľmi dobre funguje v adaptovanom systéme a samozrejme bez problémov zvláda učebné osnovy).

Tiež musíme uviesť významnú poznámku, že v našej praxi vysokofunkčná autistická populácia býva často zamieňaná s diagnózou Aspergerov syndróm. O vysokej funkčnosti alebo nefunkčnosti vravíme len v prípade detského autizmu. Aspergerov syndróm je samostatná diagnostická jednotka so svojimi typickými prejavmi a kvalitami a viac smeruje do narušeného osobnostného fungovania (autistická psychopatia, Asperger, 1946).

Pri vstupe do diagnózy, pokiaľ nie sú znaky veľmi výrazné a určujúce (najmä v prípade detí s kvalitami obrazu Kannerovho infantilného autizmu – ťažká autistická porucha) sa zvyčajne dieťa „zaradí do autistického spektra“. Aké kvality bude mať porucha v budúcnosti, to znamená či to bude detský autizmus, alebo atypický autizmus, hyperkinetická porucha so stereotypnými prejavmi je otázka diagnostického procesu, vyšetrenia a spolupráce s inými odborníkmi, samozrejme s rešpektovaním kvalít samotného vývinu dieťaťa (určuje mieru funkčnosti a nefunkčnosti dieťaťa) .

Medzinárodná klasifikácia ochorení v rámci spektra autistických porúch vymedzuje nasledovné diagnózy:

  1. detský autizmus F 84.0

  2. atypický autizmus F84.1

  3. Rettov syndróm F84.2

  4. Dezintegratívna porucha v detstve F84.3

  5. hyperaktívna porucha spojená s mentálnou retardáciou a stereotypnými prejavmi F84.4

  6. Aspergerov syndróm F84.5

  7. Iné pervazívne vývinové poruchyF84.8

  8. Nešpecifikovaná pervazívna vývinová porucha F84.9

V nasledujúcom texte budeme venovať pozornosť najčastejšie diagnostikovanej autistickej poruche po detskom autizme a to Aspergerovmu syndrómu.

3.1. Aspergerov syndróm

Aspergerov syndróm (MKCH - 10)

- kvalitatívne poškodenie v recipročnej sociálnej interakcii (kritérium autizmu)

- obmedzený, repetitívny a stereotypný spôsob správania, záujmov a aktivít (kritérium autizmu)

- nie je prítomné klinicky významné oneskorenie vo vývine reči alebo v oblasti kognitívneho vývinu - inteligencia v norme (neautistické kritérium)

- v rečovom prejave môžu byť však prítomné zvláštne prozodické prvky, problémy s chápaním prenesených významov (autistické kritérium)

Z pohľadu retrospektívnych údajov v prípade raného vývinu u dieťaťa s Aspergerovým syndrómom (AS) sa stretávame s tromi variantami. Dieťa nevzbudzuje výraznejšie podozrenie, že „niečo nie je v poriadku“, prípadné emočné rozlady, hnev a zlosť sa pokladajú za „obdobie vzdoru“, nakoľko rečový a kognitívny vývin nezaznamenáva výraznejšie oneskorenie. Prítomnosť výnimočných schopností – fascinácia číslami, písmenami, hypertrofia rečových schopností, skôr upozorňuje na „nadpriemerné dieťaťa“ a prítomným zvláštnostiam rodič nevenuje pozornosť. Už v ranom veku zastúpená autistická symptomatológia je hodnotená skôr ako poruchy správania, alebo označovaná za hyperkinetické ťažkosti. V prípade s vysokofunkčnou autistickou populáciu (HFA), s ktorou je Aspergerov syndróm často zamieňaný, u HFA je autistický vývin prezentovanejší jasnejšie a „zreteľnejšie“. Pri AS sa nestretávame s výraznejšími problémami v oblasti sociálneho správania v predškolskom zariadení (pozor, nie je to jednoznačné), nakoľko dieťa nie je nútené do sociálnej komunikácie, t.j. ak nemá záujem o skupinové aktivity, môže sa hrať osamote, nie je nútené do kontaktu, sú mu viac „tolerované jeho záujmy“, predškolský pedagógovia často dieťa s AS hodnotia ako šikovné, „akademicky vyspelé“ a prítomné problémy dávajú na vrub hyperaktivite, poruchám pozornosti, resp. dieťa hodnotia ako s poruchami správania. Rodičia vyhľadávajú pomoc pri riešení výchovných problémov, nakoľko sa tiež stretávame s opačným variantom, deti sú často „nadmieru kontaktné“, prichádzajú do konfliktov spojených aj s agresívnymi prejavmi, vulgárnym vyjadrovaním, nerešpektovanie autority (tykanie učiteľovi, provokačné poznámky, neizolujú sa). Pri nástupe do povinnej školskej dochádzky sa situácia v sociálnom prostredí dieťaťa začína meniť, je vystavované tlakom prostredia (spolupráca, spoločná pozornosť, sociálna komunikácia, nároky na výkon ...) a prichádza k nástupu problémov (čiastočne ako kompenzácia stresu a úzkosti) a začína „diagnostický záchyt“, čiže vstup do diagnózy.

Deti s AS vykazujú najčastejšie ťažkosti v sociálnej a komunikačnej oblasti (pri postupnej dif.-dg analýze budeme vychádzať z Diagnostických kritérií Aspergerovho syndrómu podľa Szatmari, Brenner a Nagy (1989):

  1. osamelosť - nemá blízkych kamarátov, nejaví záujem o nadväzovanie priateľstva, vyhýba sa druhým, je vyhranený samotár

  2. narušené sociálne správanie – s druhými jedná len s cieľom uspokojenia subjektívnych záujmov, jeho sociálne prejavy sú neobratné, jednostranné reakcie na vrstovníkov, problémy s vnímaním pocitov druhých, problém s pochopením emócií druhých ľudí

  3. narušená neverbálna komunikácia – obmedzený rozsah výrazov tváre, neschopnosť posúdiť citové rozpoloženie podľa výrazu druhého, neprimerané gestá, obmedzenie očného kontaktu, nedodrživanie osobného priestoru

  4. narušená neverbálna komunikácia – obmedzený rozsah výrazov tváre, neschopnosť posúdiť citové rozpoloženie podľa výrazu druhého, neprimerané gestá, obmedzenie očného kontaktu, nedodrživanie osobného priestoru

  5. atypická reč – problém v prozódii, málovravnosť, alebo hypertrofia (veľa rozpráva), problém s udržaním rozhovoru (ťažkosti v konverzácii), zvláštnosti použitých slov, opakujúce sa témy rozhovorov.

Výskyt „idiot savant“ (nadaný blázon, nadpriemerné schopnosti; Frith, Happé, 1996)) je v prípade celého spektra autistických porúch najtypickejší práve pre deti s AS, pričom na „idiot savant“ sa nesmieme pozerať ako na nadpriemernosť inteligencie, ale tiež len na autistické kognitívne špecifiká (je to rezultát hyperkoncentrácie, neodkloniteľnosť repetícií, myšlienkové stereotypie). Dieťa veľmi často disponuje s mimoriadnymi schopnosťami (absolútny sluch, výtvarné, umelecké, matematické, lingvistické schopnosti, encyklopedické vedomosti z rôznych oblastí – vesmír, zvieratá, zemepis, dejepis a pod.). Z pohľadu diferenciálnej diagnostiky v praxi sa stretávame s tým, že deti a AS na rozdiel do HFA populácie, dokážu „posunúť“ tieto schopnosti do vlastného reálneho života, často vyštudujú problematiku, ktorou sú fascinovaní a neskôr môžu byť aj úspešní (ako dôkazy môžeme uviesť informáciu, že mnoho známych vedcov, umelcov vykazovalo rysy AS – Einstein, Dalí, Picaso, Bartók, Liszt, nositelia Nobelovej ceny a pod.).

Aspergerov syndróm býva označovaný i ako autistická psychopatia, čo obracia našu pozornosť na oblasť osobnosti dieťaťa a jedinca. Samotný Asperger (1946) rozdelil jedincov s AS na dva podtypy, na deštruktívneho (jedinec s výraznými problémami v správaní, zvýšeným rizikom sociálnej patológie, kriminality, ťažkosti v sociálnych a komunikačných kontaktoch) a konštruktívneho psychopata (využívanie prítomnosti nadpriemerných schopností pre prospech spoločnosti). Znaky autistickej poruchy osobnosti sú v detskom veku prezentované širokým spektrom porúch správania a zvýšeného egocentrizmu v kontaktoch s okolím.

Autistická porucha osobnosti

Deti s AS s obľubou pozorujú prejavy druhých ľudí, vytypovávajú si situácie, ktoré napr. u druhých ľudí vyvolávajú negatívne emócie, resp. i v krajnom prípade sa ľudia trápia. Niekedy vytvárajú situácie, ktoré rodičom komplikujú život (napr. presťahovávajú nábytok, rozoberajú elektrospotrebiče, robia „naprieky“ – vulgárne sa vyjadrujú na verejnosti, sociálne „kompromitujú rodiča“), samozrejme, že očakávajú s uspokojením reakciu okolia. Často sa stretávame s verbálnou agresiou, niekedy ako sociálne provokatérstvo, resp. neprimerané formy sociálnych interakcií (dieťa počas vyučovania vykrikuje, šaškuje, vulgárne rozpráva, len aby bolo stredobodom záujmu, neuvedomuje si sociálnu neadekvátnosť vlastných prejavov). V špecifických prípadoch zmnoženie vulgárnych prejavov a agresívnej verbalizácie je skôr ako kompenzácia stresu (napr. zo sociálneho kontaktu). Tiež niekedy sa nám zdá, akoby dieťa s AS vnímalo okolitý svet podľa seba, tomu podriaďuje aj svoje správanie (napr. hra – pokiaľ sa dieťa s AS zapojí do rovesníckej hry, veľmi rýchle začne žiadať, aby sa iné deti správali podľa neho, hru smeruje vlastným záujmom, čo následne spôsobuje, že iné deti sa nemajú záujem s ním hrať). Kým dieťa s HFA je viac utiahnuté, nepresadzuje si svoje záujmy, resp. sociálne problémy a zlyhávanie kompenzuje iným spôsobom (nevyhľadáva kontakty, ponorenie do obľúbených aktivít a pod.). Deti s AS bývajú často pedantní a perfekcionisticky orientovaní (najmä čo sa týka oblastí ich záujmu) a týmto svojím smerovaním dokážu rodičom a blízky ľuďom veľmi znepríjemniť život (žiadajú si, aby boli veci zoradené podľa ich predstavy, neznesú žiadne zmeny, veľmi sa nahnevajú, ak niekto siahne na ich záležitosti, pričom paradoxne v iných oblastiach sú úplne ľahostajní). Majú problém so zvládnutím kritiky, neprijímanie pravidiel a povinností stanovených inou osobou, citlivosť na vlastné výkony, negativizmus v prípade neúspechu. Často stredobodom pozornosti detí s AS sú veľmi neobvyklé témy, ktoré súvisia s násilým, agresivitou, deštrukciou, v ich kresbách sa stretávame s témami krv, smrť, bitka, sú fascinované akčnými schémami v beletrii, v médiách, zaujímajú sa o pavúkov, upírov. Veľmi radi „ničia“ rôzne predmety, s odôvodnením, že ich chcú poznať z čoho sa skladajú

4. Terapeutické riešenie autizmu a ktorá terapia je najlepšia

Po stanovení diagnózy najčastejšou otázkou rodičov a aj odborníkov (najmä špeciálnych pedagógov, psychológov a logopédov, ktorí sa nezaoberajú autizmom špeciálne) nastáva otázka ďalšieho postupu, čo je najlepšie pre dieťa, akú staroslivosť potrebuje, čo všetko môžu rodičia urobiť, aké mu majú vytvoriť podmienky. Tých otázok je neuveriteľne veľa a tak, ako sme v predchádzajúcom texte vytvárali diagnostický algoritmus, v tejto kapitole skúsime vypracovať terapeutický algoritmus.

Úplne na samom začiatku je veľmi dôležité objasniť rodičovi charakter problémov – deficitov jeho dieťaťa. Čiže dať mu dostatočné množstvo informácii o poruche, diagnóze jeho dieťaťa. Rodič musí v celej terapii zaujať rovnocenné miesto s odborníkom, musí byť „vzdelaný“, porozumieť diagnóze. Odpoveď na otázku, prečo to tak musí byť, je veľmi jednoduchá. Autizmus je porucha, ktorá zasahuje do správania dieťaťa v jeho prirodzenom prostredí a cieľom terapie je, aby bolo v tom prostredí čo „najfunkčnejšie“. Aby ho zvládalo, porozumelo mu, dokázalo si s ním vymieňať informácie, dokázalo si adekvátne vyjadriť svoje potreby, pocity. Bolo úspešné, nezlyhávalo, čiže spokojné a šťastné. Hlavnou požiadavkou na terapiu je, aby dokázala vytvoriť adekvátne kompenzačné mechanizmy (zvládanie senzorickej záťaže, vyjadrenie jednoduchej potreby) v prostredí. A všetko toto bez pomoci rodiča nedokážeme, nakoľko my nie sme súčasť toho prostredia, ale rodič áno. Terapia je často izolovaná na konkrétne prostredie (dieťa v škole zvláda samostatnosť, dokáže sa zaoberať adekvátnymi podnetmi, vie sa samé najesť, obliecť, ale doma to nedokáže. Nedokáže preniesť osvojené schopnosti a zručnosti do iného prostredia nielen na základe oslabenej generalizácie, ale aj z toho dôvodu, že učiteľ- terapeut dieťaťa veľakrát nevenuje pozornosť rodičovi, neobjasňuje mu spôsoby prenosu týchto schopností.). Rodič musí byť vzdelaný i z toho dôvodu, že keď chce svojmu dieťaťu pomoc, musí ho pochopiť, musí vedieť, ako dieťa prijíma informácie z prostredia (do akej miery rozumie, čo môže od neho žiadať, pred akými podnetmi ho musí chrániť, na čo je dieťa citlivé, musí poznať mieru motivácie svojho dieťaťa – čiže zbytočne ho núti do reči, ako ono nie je motivované reč používať). Tento poznatok je najdôležitejšie najmä v prípade zvládania problémového správania. Konflikty, agresivita, deštruktivita a krik sú veľmi často dôsledkom toho, že rodič z nevedomosti o charaktere poruchy, núti dieťa „fungovať“ ako normálne, neustále požaduje od neho správať sa tak, ako jeho starší súrodenec. Je do toho tlačený prostredím (najbližšia rodiny, známi), nakoľko je často označovaný za rodiča, ktorý si nevie svoje dieťa vychovať. Daný stav sa zhoršuje, fixujú sa problémové formy komunikácie dieťaťa a už to je začarovaný kruh. Rodič nevie rozlišovať, čo je u jeho dieťaťa deficitné – primárne poškodenie a čo je dôsledok - exces (samotné rušivé správanie) týchto deficitov. Je to veľmi dôležité, lebo na každý z týchto prvkov problémového správania sa musí aplikovať iný postup (kognitívno- behaviorálna terapia).

Mnoho samotných terapeutických postupov zdôrazňuje miesto a postavenie rodiča v samotnej terapii a dáva mu označenie ako „kooterapeuta“. Ak bude rodič vzdelaný, tiež nebude od odborníka požadovať nereálne veci (naučiť dieťa čítať a písať i v prípade, keď nedisponuje mentálnymi a motivačnými predpokladmi, nútiť dieťa do aktivít, ktoré sa nám páčia, ale preň nie sú podstatné). Bude mať reálny obraz schopností, zručností dieťaťa a k tomu sa bude snažiť prispôsobiť svoje správanie a očakávanie.

Veľakrát sa na prednáškach pre rodičov stretávame s otázkami, ktoré nám dávajú informáciu, že s rodičom nie je venovaná adekvátna pozornosť. Pýtajú, ako majú dieťa naučiť písať, čítať, pritom pre to konkrétne dieťa to nebude v jeho živote vôbec dôležité (nechápe význam týchto činností a tým nie je motivované). Sú veľmi prekvapení, keď dostávajú informáciu, že pre ich dieťa je oveľa dôležitejšie učiť sa tráviť voľný čas, mať „čo robiť a s niečím sa zaoberať“, čiže byť úspešný a prospešný. Pre autistu nie je nič horšie, keď nemá vyplnený čas (lebo on si nevie predstaviť, čo bude a čo môže robiť ako my, má narušenú predstavivosť). Sťažujú sa, že stále sa zaoberá tým istým, ale ono vlastne nemá inú možnosť. To všetko, čo sa iné deti učia spontánne, plynule a všetko postupne rozvíjajú (hra), sa malý autista musí učiť systematicky (je nutné túto zručnosť vybudovať a nepokladať za samozrejmé, že keď sa iné deti vedia hrať, musí to aj ono). Má narušenú imitáciu, predstavivosť, nechápe zmysluplnosť niektorých činností, nedokáže sa dobre koncentrovať a zákonite zlyháva. Áno, autisti sa musia učiť aj také jednoduché veci, ako sa dobre pohrať s autíčkom.

Tiež sa často stretávame s údivom zo strany rodičov, ak im navrhujeme, že by mohli svoje dieťa učiť plávať, bicyklovať sa, lyžovať, jazdiť na kolieskových korčuliach a pod.. Snažíme sa, aby deti zapájali do ľahkých pracovných činností ako je pomoc pri praní, vymetanie, vysávanie, príprava jednoduchého jedla. Myslia si, že ich dieťa to nedokáže, lebo je „autista“. Aj toto je zlyhávanie práce odborníkov, lebo nedokáže rodiča presvedčiť, že ich dieťa je šikovné, zručné a môžu byť naň hrdí. Pre autistu je veľmi dôležitý pocit, aby bol prospešný a vedel si vyplniť čas (Peeters, 1998).

A ktorá terapia je najlepšia ? V súčasnej dobe Internet prináša veľa informácii po možnostiach riešenia problému autizmu, aj s kritickými a samozrejme „nekritickými“ (preceňovanie vplyvu terapie) s poznámkami k jednotlivým postupom. Náš postoj je veľmi liberálny a „demokratickými“. Rodič si má právo vybrať a pre každé dieťa je vyhovujúce niečo iné (stále zdôrazňujeme rešpektovanie variability znakov autizmu a individuálnych kvalít každého dieťaťa). Ak začne riešiť problém cestou úpravy stravy, diéty (najčastejšie otázky rodičov smerujú k tkz. GFC diéte), možno by sme chceli len odporučiť konzultáciu v metabolickej ambulancii, alebo na zodpovedajúcom odbornom pracovisku. Obmedzenie a úprava stravy v niektorých prípadoch skôr vyvoláva problémy v správaní (ak je dieťa na jedlo fixované, prijímanie potravy je spojené s rutinami a rituálmi, ale netoleruje niektoré senzorické kvality jedla) a efekt v konečnom dôsledku je skôr negatívny ako pozitívny.

V poslednom období tiež často prichádzajú do bohužiaľ negatívnej konfrontácie dva terapeutické smery a to program TEACCH (Liečba a vzdelávanie detí a osôb s autizmom a poruchami komunikácie) a Son-Rise (Program domáceho vzdelávania ľudí s autizmom a inými poruchami), pričom ich princíp je v podstate veľmi podobný. Postupy využívajú prvky štrukturovanej terapie učením (rešpektovanie autistických deficitov), rešpektujú dominantný spôsob prijímania informácii – vizuálna cesta, akceptujú rodiča ako kooterapeuta, snažia sa o vytvorenie adaptovaného (akceptujúceho a minimálne rušivého) prostredia pre dieťa, aj s možnosťou „byť autistom“. Obidvaja postupy pracujú s motiváciou autistického dieťaťa učiť sa „novému fungovaniu v prostrediu“, čiže je zvládaniu. Kým TEACCH cestou práce s deficitmi, nácvikom nových zručností, Son-rise úplným prijatím dieťaťa také aké je, aj s možnosťou „preniknutia do jeho sveta“ a motiváciou prijatia nás v ňom. Rodič si môže vybrať, ktorá cesta je preňho prijateľnejšia. Z nášho pohľadu možno len malá kritická poznámka k Programu TEACCH v našich podmienkach. Nie všetci odborníci, ktorí deklarujú, že ho používajú vo svojej praxi (týka sa to najmä špeciálnych školských zariadení) dokážu naplniť všetkých sedem jeho bodov. Vo väčšine prípadov využívajú len jednu alebo dve časti a to je štrukturovaná terapia učením, individuálny prístup, a práve tie zložky, ako spolupráca s rodičom, multidisciplinárny prístup (spolupráca viacerých odborníkov na riešení konkrétneho dieťaťa), kognitívno-behaviorálna terapia, generalizácia schopností a zručností nepokladajú za rovnocennú súčasť terapie. Je nutná malá zmena a najmä na vytvorenie špecializovaných vzdelávacích centier, aby terapeuti boli nielen kvalifikovaný, ale dokázali plne obsiahnuť celú problematiku.

Ako najkritickejšiu oblasť hodnotíme aplikáciu kognitívno-behaviorálnych postupov v našich podmienkach, pričom zvládanie problémového správania je to, čo našich rodičov najviac zaujíma. Je to výzva pre všetkých psychológov, nakoľko ovplyvňovanie správania dieťaťa a jeho interakcií s prostredím s využívaním postupov, ktoré zodpovedajú úrovni poznávacích schopností dieťaťa, patrí do ich plnej kompetencii. Tieto postupy sú vysoko efektívne pri vysokofunkčnej autistickej populáci, pri práci s ľuďmi s AS, pomáhajú pri riešení problémov u nefunkčnej autistickej populácii (postupy systematickej desenzitizácie pri nezvládaní senzorických podnetov, rôznych fóbiách, práca so sebapoškodzovaním).

Aby sme naplnili požiadavku komplexnosti informácii v malej poznámke chceme uviesť len krátky prehľad známych terapeutických postupov (obsah a princípy sú popísané v mnohých bežne dostupných publikáciách). V poslednom období výraznú pozornosť vzbudila Snoezelen terapia (viac charakterom relaxačnej metódy prostredníctvom senzorických podnetov), Floor-Time terapia, ABA terapia (aplikovaná behaviorálna terapia), Facilitovaná terapia (podporné vedenie). Tiež sú často využívané rôzne relaxačné postupy ako muzikoterapia, arteterapia, pracovná terapia.

I keď v mnohých odborných textoch sa uvádza, že v súčasnej dobe neexistuje žiadna liečebná metóda, postupy a lieky na autizmus, nie je vhodné ani úplne zamietať farmakologickú terapiu. Svoje miesto má najmä v prípade dekompenzácie – v zhoršení psychického stavu autistického dieťaťa, jedinca (napríklad pri ťažkých poruchách koncentrácie pozornosti, pri rôznych fóbiách, úzkostných stavoch, depresiách, pri psychických komplikáciách, pri zmnožení nutkavých prejavov v správaní). Jej efektivita je ale podmienená vzájomnou spoluprácou zúčastnených odborníkov – špeciálneho pedagóga, psychológa, psychiatra, neurológa, nakoľko je veľmi dôležité, aby problém, ktorý chceme farmakologicky riešiť, bol presne pomenovaný a vedeli sme jeho príčinu (ak hyperaktivita a deštruktivita je dôsledok strachov a fóbií dieťaťa, má psychiater možnosť ovplyvňovať problémy z pozície úzkostných komplikácii a nebude aplikovať liek, ktorý sa používa len pri zvládaní hyperaktivity).

Tiež pomerne spornou otázkou je logopedická terapia. Veľa logopédov, ale aj iných odborníkov odmieta logopedickú intervenciu, nakoľko ešte v súčasnej dobe „zápasíme“ so zaužívanými mýtami. Vo všeobecnosti sa predpokladá, že dieťa s autizmom nemôže byť v logopedickej starostlivosti, lebo „nerozpráva“, alebo keď rozpráva, terapia by podporovala rozvoj echolálií. Obidva názory sú už prekonané a samotní logopédi začínajú akceptovať poznatok, že ich terapia nie je reči, ale o komunikácii. Reč je len len jeden prostriedok, ako vymieňať informácie s prostredím, existujú rôzne iné možnosti ako gestá, piktogramy, znaková reč, písmo. Oveľa dôležitý je záujem o komunikáciu a následne podpora komunikačných zručností, čo dieťa s autizmom má narušené. . Myslíme si, že práve logopéd by mal byť jeden z prvých členov terapeutického tímu, nakoľko autizmus je niekdy označovaný aj za komunikačnú poruchu. Čo najvčasnejšie zaradenie dieťaťa do komunikačnej terapie (práca s komunikačnými modalitami a funkciami) vytvára optimálne podmienky pre neskorší pozitívny vývinový progres, redukuje problémy v správaní, ktoré v ranom období vychádzajú práve z neschopnosti dieťaťa vyjadriť svoje pocity, potreby. Práve logopéd má obrovskú šancu „motivovať“ dieťa ku kontaktu s nami, ku komunikácii s prostredím už v ranom období a minimalizovať fixáciu prekomunikačného správania (krik, hnev, hyperaktivita, deštruktivita), ktoré je dôsledok absencie adekvátnych komunikačných zručností.

Paralelne s logopedickou terapiou by mala byť aplikovaná terapia (najmä špeciálno-pedagogická) na podoru rozvoja zručností a schopností potrebných pre fungovanie v prirodzenom prostredí. Patrí sem práca s deficitmi v oblasti poznávacích schopností ako pozornosť (dieťa sa musí učiť zamerať pozornosť na vývinovo potrebné podnety – učenie k vývinovým zručnostiam), i bežná vývinová stimulácia (zvládanie vývinových úloh zodpovedajúcim chronologickému veku dieťaťa – farby, tvary, triedenie pojmov podľa spoločných vlastností – podpora porozumenia a pod.). Terapia by mala byť zameraná aj na zvyšovanie funkčnosti v prirodzenom prostredí – sebaobslužné činnosti, pohyb po prirodzenom fyzickom a sociálnom prostredí (integračné zručnosti), systematická desenzitizácia (adaptácia dieťaťa na fóbické podnety – napríklad znižovanie citlivosti na zvuky), učenie voľnočasovým aktivitám (rozširovanie záujmov a hier autistického dieťaťa, nakoľko veľakrát sa autistické dieťa „musí“ učiť hrať). Všetky tieto aktivity by sa mali vykonávať v súčinnosti s rodičom, nakoľko je dôležité, aby zručnosti a schopnosti, ktoré si dieťa osvojí v terapii, dokázalo preniesť aj do domáceho prostredia, aby neboli vzhľadom k narušenej generalizácii izolované. Bolo by veľmi vhodné, aby rodič bol s odborníkom (psychológ, špeciálny pedagóg) v priamom pravidelnom kontakte, aby spolu určovali vývinové smerovanie dieťaťa a spoločne definovali primárne deficity toho konkrétneho dieťaťa. Terapia by mala „korenšpondovať“ s potrebami rodiča. Terapuet by mal rešpektovať pocity, ťažkosti samotného rodiča, ktoré mu spolužitie s jeho dieťaťom prináša. Svoje smerovanie by mal zamerať na odstraňovanie problémov, ktoré rodič so svojím dieťaťom nezvláda vyriešiť ale zároveň by mal veľmi reálne objasňovať možnosti a limity samotného dieťaťa.

Ak sme na začiatku tejto kapitoly zdôrazňovali dôležitosť zapojenia rodiča do terapie ako odborníka, nemôžeme zabudnúť na rodiča ako človeka, jedinca, ktorý aktuálne rieši jeden veľmi závažný problém jeho života. Často v snahe pomôcť dieťaťu odborníci „prehliadajú subjektívne potreby rodiča“, nevenujú pozornosť zvládaniu tak ťažkej situácie, ako zdravotné postihnutie vlastného dieťaťa so sebou prináša. Autizmus veľmi závažne zasahuje do rodinného prostredia, často je „skúškou“ rodinných a partnerských vzťahov. Členovia rodiny potrebujú podporu, potrebujú vybudovať taký životný priestor, ktorý nenaznačuje „koniec“ (koniec záľubám, profesionálnej realizácii, partnerskému spolužitiu, voľnému času), ale len „začiatok“ iného spôsobu života, kde si určite nájdu miesto aj aktivity z predchádzajúceho života. A možno prvým krokom k začiatku bude samotný pocit rodiča, že je rovnocenný člen terapeutického tímu, že práve on priamo zodpovedá za zdravotný a psychický stav svojho dieťaťa a má vplyv na ďalší vývin svojho dieťaťa.

A možno úplne na záver malá poznámka pre všetkých odborníkov s odkazom pre všetkých rodičov. Nikdy nie je dobré, ak rodiča „nútime zmieriť sa s diagnózou svojho dieťaťa“. Nikdy to žiadny rodič neurobí. Ale môžeme skúsiť rodiča „naučiť žiť s diagnózou svojho dieťaťa“.

Literatúra:

Asperger, H. (1944): Die Autistischen Psychopathen im Kindesalter. Archiv fur psychiatrie und Nervenkrankheiten 117, pp. 76-136

Bailey, A., Philips, W., Rutter, M. (1996): Autism: Towards and Integration of Clinical, Genetic, Neuropsychological and Neurobiological Perspektives. Journal od Child Psyhology and Psychiatry; Great Britain, Pergamon Press Ltd., 37, 1, pp. 89-126

Baron-Cohen S. 2008. Autism and Asperger syndrome. The facts. Oxford University Press.Bolton, P. (2001): Developmental assessment. Advanses in Psychiatric Treatment 7, The Royal College of Psychiatrists; 32-40

Baron-Cohen, S., Lawson, J., Wheelwirght, S. (2004): Empathising and Systemising in Adults with and without Asperger Syndrome. Journal od Autism and Developmental Disorders, Vol. 34, No. 3

Berney,T. (2004): Aspeger syndrome from childhood into adulthood. Advanses in Psychiatric Treatment 7, The Royal College of Psychiatrists; 341-351

Bolton, P (2001): Developmental assesment. Advanses in Psychiatric Treatment 7, The Royal College of Psychiatrists; 32-40

Frith U. 1989/2003. Autism. Explaining the enigma. Oxford. Blackwell Publishing.

Frith, U., Happé, F. (1996): The neurology of autism. Brain; Great Britain, Oxford UniversityPress; 119, 4, pp.1377-1400

Gillberg, Ch., Peeters, T.: Autizmus - zdravotní a výchovné aspekty. 1.vydanie, Portál, Praha 1998

Kanner, L. (1943): Autistic disturbance of affective contact. Nervous Child, 2, 217-250

Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.revize: Duševní poruchy a poruchy chování. SZO Ženeva; Psychiatrické centrum; Praha 1992

Ostatníkova, D. (2009): Autizmus – výzva integratívnej medicíny. FYU LF UK Bratislava, 2008

Szatmari, P. (1998): Differential diagnosis od Aspergers disorder. In Aspergers Syndrome or High Functioning Autism ? (eds E. Schopler, G. Mesibov and L. Kunce), p. 71. New York: Plenum

Tantam, D. (2003): “The challenge of adolescents and adults with Asperger syndrome”. Psychiatric Clinics of North America, 12, 143-163

Thorová, K (2006): Poruchy autistického spektra. Portál, Praha

Wheelwright S, Baron-Cohen S, Goldenfeld N, Delaney J, Fine D, Smith R, Weil L, Wakabayashi A. 2006. Predicting Autism Spectrum Quotient (AQ) from the Systemizing Quotient-revised (SQ-r) and Empathy Quotient (EQ). Brain Research 1079. pp. 47-56

2.Wing, L.: Autistic continuum disorders. 2nd rev.ed., London; The National Autistic Society, 1993

ASPERGEROV SYNDRÓM – DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS

Daniela Jánošíková. Zborník príspevkov z Celoslovenskej konferencie “Aspergerov syndróm – výzva pre výchovu, vzdelávanie, vedu a psychoterapiu”. Žilina, 2014

Aktuálne diagnostické systémy (MKCH-10, 1992; DSM-V, 2013) zaraďujú Aspergerov syndróm (AS) medzi poruchy autistického spektra, nakoľko charakter manifestácie klinického obrazu – autistická triáda narušení a akceptácia neurovývinového etiologického podkladu ho k tomuto oprávňuje. Nová revízia DSM-V ide ešte oveľa ďalej, nakoľko Aspergerov syndróm označila za „ľahšiu autistickú poruchu“ (ASD). Táto nová klasifikácia vyvolala u odborníkov, rodičov ale i samotných ľudí s AS určité obavy, nakoľko „narúša“ diagnostickú stabilitu samotného syndrómu, aj s pomerne negatívnym dopadom do bežnej, reálnej praxe. Hlavným dôvodom sú obavy všetkých zainteresovaných, že „prídu“ o adresné a cielené služby (v rámci vzdelávania, profesionálnej realizácie a samotnej sociálnej pomoci), týkajúce sa ich integrácie do prirodzeného prostredia.

Na druhej strane je nutné postoj odborníkov chápať, nakoľko používanie termínov vysokofunkčný autizmus, atypický autizmus, nešpecifikovaná pervazívna vývinová porucha, vyvoláva skôr zmätok v diagnostike „podtypov“ autistických porúch, aj s výrazne negatívnym dopadom do praxe a reálneho života týchto ľudí. Zmena „postoja“ DSM-V ku klasifikácii Aspergerovho syndrómu bola podmienená argumentom, že aktuálne validné a objektívne diagnostické metódy (ADI-R, ADOS), sú dominantne používané len v rámci výskumu a rôznych štúdií, často nekorenšpondujúcich reálnu klinickú prax a výsledky sú skresľované „subjektívnym hodnotením“ konkrétneho pracoviska (Kaufmann, 2012).

I keď sa zdá, že miesto a postavenie AS v systéme pervazívnych vývinových porúch je adekvátne, z pohľadu súčasnej diagnostickej a terapeutickej praxe, a najmä diferenciálno-diagnostických náhľadov, prináša celý komplex problémov. Už len zaradenie AS medzi autistické poruchy automaticky týchto jedincov spoločensky stigmatizuje, nakoľko autizmus je definovaný ako ťažké zdravotné postihnutie, aj s nutnosťou špecifického prístupu. Spoločnosť si neuvedomuje a nevie, že AS je diagnóza, ktorá veľmi „tesne hraničí s normálom“, je umiestnená na „koniec alebo vrchol autistického ľadovca“.

Druhý extrém v histórii „existencie a akceptácie “Aspergerovho syndrómu je priamo prepojený so súčasným obdobím, kedy tomuto syndrómu je venovaná zvýšená, dá sa povedať až extrémna pozornosť, čo nie je vždy pre diagnostickú a terapeutickú prax prospešné. Týka sa to najmä z pohľadu vysokej komorbidity AS s inými závažnými psychickými poruchami (Yishida et al., 2004) a následného rozlíšenia primárnych nozologických jednotiek. Nemalé problémy vyvoláva tiež prítomnosť hypertrofovaných kognitívnych schopností, ktoré sa manifestujú ako obraz nadpriemerného intelektu a tak potom je v určitých prípadoch komplikované určiť hranice medzi nadaním a aspergerovským kognitívnym štýlom. Veľmi ťažko niekedy zodpovedať otázku, či prítomné znaky autistického správania, sú dôsledkom intelektového nadania, ale priama manifestácia klinického obrazu AS.

O ťažkostiach v klasifikácii tohto „podtypu autistickej poruchy“ svedčia i samotné údaje o prevalencii Aspergerovho syndrómu ako samostatnej diagnostickej jednotky. V súčasnom období je niekedy veľmi komplikované nájsť nielen presné, ale predovšetkým konkrétne informácie, týkajúce sa výskytu AS v populácii. Prevalencia býva uvádzaná buď ako súčasť širšieho spektra autistických porúch (Frith, 2004), alebo sa čiastočne vyskytuje pri iných psychických ochoreniach (Tantam, 2000). Viacero autorov (Kopra et al., 2008; Woodbury Smith et al., 2005; Howlin, 2005) vo svojich publikáciách v poslednom období rieši otázku, či môžeme hovoriť o stúpajúcej prevalencii AS a skvalitňovaní diagnostických kritérii, alebo narastajúci počet ľudí s AS priamo súvisí s popularizáciou tohto fenoménu v médiách a na verejnosti („jedinec s AS ako súčasť vedeckej komunity spoločnosti“; Wing, 2001). Dostupnosť odborno-populárnych informácii prináša so sebou problém „samodiagnostikovania“, čo síce nasmeruje konkrétneho človeka s možnými prejavmi AS, do adekvátnej odbornej starostlivosti, ale zároveň vyvoláva opačný a najmä z radov psychiatrov „neželaný status“. Veľa ľudí, ktorí spĺňajú kritéria pre inú, závažnú psychiatrickú poruchu, radšej seba samého akceptuje skôr ako človeka s AS, ako „duševne chorého“ a odmietajú liečbu. Na druhej strane Tantam (2000) vo svojich prácach uvádza, že i keď Aspergerov syndróm je na „vzostupe“ záujmu spoločnosti, stále zostáva mnoho osôb nediagnostikovaných

Z pohľadu našich podmienok musíme kriticky priznať, že v súčasnej dobe nie sú žiadne dostupné a relevantné údaje o výskyte Aspergerovho syndrómu u nás, na rozdiel informácii z Českej republiky. Združenie „Asociace pomáhajíci lidem s autismem“ (APLA) na svojich stránkach uvádza, že v Českej republike sa ročne narodí približne 200 detí s AS (informácie sú ale len podľa štatistík odborných zariadení). Jednou z príčin tohoto poznatku je predpoklad, že v našej odbornej praxi nie sú ujasnené diferenciálno- diagnostické kritéria medzi HFA (vysokofunkčný autizmus) a AS a ako problémovou oblasťou sa javí už uvádzanie rozlíšenie medzi intelektovo nadanými jedincami a jedincami s AS. Nesmieme zabudnúť i na okruh iných psychických porúch, najmä špecificky narušený vývin reči, s akcentom na poruchy pragmatických schopností. O závažnosti tohto problému svedčí i samotné stanovisko novej revízie DSM (DSM-V, 2013), kde bola priamo začlenená do podkapitoly porúch autistického spektra (ASD) nová diagnostická jednotka, tkz. „poruchy sociálnej komunikácie“. Pomerne veľa detí a dospelých s AS je „skrytých“ pod inými diagnózami, zvýšenú pozornosť je nutné venovať najmä poruchám pozornosti a aktivity (ADHD), úzkostným poruchám s akcentom v rovine obsedantno-kompulzívnych ťažkostí (OCD), atypickej schizofrénii, poruchám osobnosti. Tiež nie je vyriešená otázka validnej diagnostiky a zastúpenia primárneho odborníka na stanovenie diagnóz. Samotné zaradenie AS medzi vývinové poruchy by malo napovedať, že diagnóza by mala byť v plnej kompetencii klinických psychologických pracovísk, s psychiatrickým vstupom z dôvodu odlíšenia od iných diagnostických jednotiek a predchádzaniu zhoršovania sociálnej a kognitívnej funkčnosti v ich prirodzenom prostredí.

Keďže AS je vývinová porucha, tak diagnostika by mala smerovať čo do najranejšieho obdobia a vzniká veľmi naliehavá požiadavka včasnej a „adresnej diagnostiky“. Čím dlhšie „žije osoba s AS neodhalená medzi nami“, čím dlhšie je vystavovaná riziku sociálnej záťaže z prostredia z dôvodu jeho nepochopenia, tým to má závažnejší dopad na vývin osobnosti, čo býva veľmi často reprezentované závažnými psychickými poruchami. Najčastejšie je to okruh afektívnych porúch, psychotické poruchy, schizofrénia, rôzne sociálne fóbie, OCD, čo síce na jednej strane rieši jeho akútne zdravotné problémy vyplývajúce „z dekompenzácie z nepochopenia“, ale problém osobnosti a osobnostného fungovania zostáva „neodhalený“ (Jánošíková, in Ostatníková, 2010).

Podľa mnohých odborných názorov (Tantam, 2003), neexistuje zásadnejší rozdiel medzi AS a autistickou populáciou, ale je nutné rešpektovať fakt, že osoby s AS dokážu sami seba vnímať, akceptovať “informácie z vonkajšieho prostredia” a prispôsobovať tomu svoje správanie a na rozdiel od ľudí s autizmom, byť relatívne “samostatní” (Jánošíková, in Ostatníková et al., 2010). Môžme si teda položiť otázku, čím je to teda dané, že AS populácia je veľmi „funkčná“ a spoločensky integrovaná, veľmi často „zodpovedná“ za mnohé objavy v oblasti vedy a umenia (Wing, 2001), kým v prípade HFA (vysokofunkčná autistická populácia) nadpriemerné schopností sú veľmi izolované, bez schopnosti generalizácie a prenosu do ďalších oblastí (Frith, Happé, 1996). Je to potom naozaj otázka viac porúch osobnostného fungovania, najmä egocentrického zamerania a socio–komunikačných deficitov (Szatmári at al., 1989), ako typickej triády autistických narušení? Je hodnota intelektu a kognitívnej nadpriemernosti určujúcim diferenciálno-diagnostickým kritériom v rámci autistickej populácie (Jánošíková, in Ostatníková et al., 2010)?

Keďže AS je klasifikovaný ako vývinová porucha, je pravdepodobné, že klinický obraz bude „kvalitatívne podliehať“ i samotným vývinovým záležitostiam, t.j. bude sa meniť v čase a procese zrenia CNS a v nemalej miere samotné prejavy budú kvalitatívne podmienené prostredím, kde človek s AS žije, vyrastá, chodí do školy, zamestnania. Berney (2004) uvádza, že kým v ranom období sa stretávame viac s prezentáciou autistickej symptomatológie (obraz autistickej triády narušení), ktorá je odlíšená normálnym nástupom reči, verbálnej kompetencie a porozumenia, normointelektom (MKCH-10) a prítomnosťou stereotypií viac orientovaných do oblasti zbierania informácii („obraz nadpriemerne nadaného dieťaťa“), pri dospievaní sa klinický obraz mení smerom k iným psychickým ochoreniam a poruchám. AS patrí medzi poruchy s pomerne vysokou komorbiditou (Matson, Neal, 2009) s inými psychickými poruchami a ochoreniami. Kým v detstve sa najčastejšie stretávame s ADHD (poruchy pozornosti a aktivity), ADD (poruchy pozornosti), VPU (vývinové poruchy učenia), emočnými a úzkostnými poruchami, v postupe dospievania a v závislosti od miery zvládania socio-komunikačnej a senzorickej záťaže, môžu narastať, najmä pri zlej kompenzácii, pocity úzkosti, zlyhávania, až smerom k rozvinutiu obrazu afektívnych a psychotických porúch.

Následne potom, v odkaze na vyššie uvádzané poznatky a fakty, ale aj s využitím mnohých praktických poznatkov a z dôvodu vyhnutia sa všetkým úskaliam, ktoré diagnostický proces so sebou prináša, v diagnostickom algoritme by mali byť zahrnuté nasledovné zložky a postupy .

V rámci objektívnej diagnostiky je nutné akceptovať fakt, že existujúce diagnostické metódy boli vyvinuté predovšetkým pre identifikáciu autizmu ako izolovanej poruchy a v klinickej praxi je pomerne málo známych metód a postupov, ktoré sú špeciálne určené pre Aspergerov syndróm. Väčšinou sú konštruované ako screeningové dotazníky – čiže skôr pre zachytenie, vyhľadanie potenciálneho jedinca s AS, ako určujúce a definujúce primárnu diagnózu. Neoddeliteľnou súčasťou musia byť nasledovné parciálne postupy odborníkov z nižšie uvedených oblastí, ktoré by sa zjednotili v diagnostickom závere:

psychologické vyšetrenie – zhodnotenie priebehu poruchy z vývinového hľadiska, stanovenie profilu kognitívnych schopností s ohodnotením silných a slabých stránok a ich dopadu do prejavov správania, vyšetrenie intelektu, aplikácia objektívnych diagnostických metód;

psychiatrické vyšetrenie – zhodnotenie komorbidity s inými psychickými poruchami a následnými kvalitatívnymi zmenami klinického obrazu, diferenciálno-diagnostické odlíšenie od iných závažných psychických porúch a ochorení;

lekárske vyšetrenie – určenie možného etiologického súvisu v prípade prítomnosti izolovanej poruchy (metabolické ochorenia, epilepsia, familiárna záťaž);

logopedické vyšetrenie – ohodnotenie jazykových schopností a komunikačnej kompetencie (Jánošíková, in Ostatníková et al., 2010);

Výstavba diagnostického sledovania a posudzovania by mala korešpondovať s aktuálne akceptovanými klasifikačnými systémami (MKCH-10, DSM-V) a metódami objektívnej diagnostiky, pričom je nutné, na rozdiel od detského autizmu (typická autistická triáda narušení, ktorá v prípade AS nadobúda iné kvality a ktoré sú často príčinou neadekvátneho diagnostického zaradenia), zamerať pozornosť na primárne deficity v rámci autistickej triády v nasledovných oblastiach (Jánošíková, in Ostatníková et al., 2010; DSM-V, 2013, Wing, 1981):

sociálna komunikácia (paralingvistické kvality, konverzácia, obsahová stránka reči, motivácia ku komunikácii, rešpektovanie sociálneho kontextu, partnera)

sociálne interakcie (rešpektovanie sociálnych pravidiel, kvality a účel kontaktov, skupinové záujmy, rešpektovanie sociálnych rutín)

predstavivosť (miera porozumenia časovým a dejovým následnostiam, empatia – odhad dôsledkov subjektívneho správania, spôsob ovplyvňovania kontextu subjektívnym postojom, sociálna dyslexia, kvality hry a zájmov)

iné, súvisiace charakteristiky – rigidita, ťažkosti v spolufugovaní, zmyslové ťažkosti, motorická dyspraxia, hyperdekódovanie vesus ťažkosti v učení, kvality myslenia, pozornosti, vnímania, exekutívne funkcie a operačná pamäť, špecifické kvality autistickej osobnosti (egocentrizmus, paranoidita).

Literatúra:

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2013). Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.

BERNEY, T. (2004). Aspeger syndrome from childhood into adulthood. Advanses in Psychiatric Treatment 7. The Royal College of Psychiatrists; pp, 341-351, ISSN 1472-1481

FRITH, U., HAPPÉ, F. (1996). The neurology of autism. Brain; Great Britain, Oxford UniversityPress; 119, 4, pp.1377-1400, ISSN 1460-2156

FRITH, U. (2004). Emanuel Miler lecture: Confusions and controversies about Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol.45, Issue 4, pp. 672-686. DOI:10.1111/j.1469-7610.2004.00262.x, ISNN 1469-7610

HOWLIN, R. (2005). Asperger Syndrome-Social Dyslexia. Chelsea Central Learning Disorders, vol. 3, pp.36-58.

JÁNOŠÍKOVÁ, D. (2010). Aspergerov syndróm – príručka pre prax. In D.Ostatníková a kol. Autizmus z pohľadu neuropsychobiológie (s.56-64). 1.vyd. Bratislava: Univerzita Komenského, 260 s. ISBN 978-80-223-2825-8

KAUFMANN, W. E. (2012) “DSM-5: The New Diagnostic Criteria for Autism Spectrum Disorders” (presented at the 2012 Research Symposium - Autism Consortium, Boston, MA, October 24, 2012), http://www.autismconsortium.org/symposium-files/WalterKaufmannAC2012Symposium.pdf

KOPRA, K., WENDT, L:, WENDT, T., PAAVONEN, E. J. (2008). Comparison of diagnostic methods for Asperger syndrome. Journal of autism and developmental disorders, vol. 38, pp. 1567-1573, ISSN 1573-3432.

MATSON, J.,L., NEAL, D. (2009). Cormorbidity: Diagnosing Comorbid Psychiatric Conditions. Psychiatric Times, no.4, pp. 345-367

MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE NEMOCÍ, 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování. SZO Ženeva; Psychiatrické centrum; Praha 1992

OSTATNÍKOVÁ a KOL. (2010). Autizmus z pohľadu neuropsychobiológie. 1.vyd. Bratislava: Univerzita Komenského, 260 s. ISBN 978-80-223-2825-8

SZATMARI, P. (1998). Differential diagnosis od Aspergers disorder. In Aspergers Syndrome or High Functioning Autism ? (eds E. Schopler, G. Mesibov and L. Kunce), p. 71. New York: Plenum

TANTAM, D. (2000). Psychological Disorders in Adolescents and Adults with Asperger Syndrome. Autism, vol.4, pp.47-62.

TANTAM, D. (2003). “The challenge of adolescents and adults with Asperger syndrome”. Psychiatric Clinics of North America, 12, pp. 143-163

WING, L. (2001). The Autistic spectrum: A Parents Guide to Understanding and Helping Your Child by Lorna Wing. 1th London: Uysses Press, 240 pp., ISBN 1569752575

WOODBURY-SMITH, M., KLIN, A., VOLKMAR, F. (2005). Asperger s syndrome: A comparison af clinical diagnoses and those made according to the ICD-10 and DSM-IV. Journal of autism and developmental disorders, vol. 35, pp. 235-240, ISNN 1469-7610.

YOSHIDA, Y., UCHIYAMA, T. (2004).The clinical necessity for assessing Attention Deficit/Hyperaktivity Dosorder (AD/HD) symptoms in children with high-function Pervesive Developmental Disorder (PDD). Child Adolesc Psychiatry, 13(5), pp. 307-14,ISSN 0890-8567.